Si una enfermedad o una lesión afectan a la placa de crecimiento, el hueso puede crecer a un ritmo más rápido o más lento que el hueso del lado opuesto.

Lesión ósea previa en una pierna

Una fractura en un hueso de la pierna puede provocar una diferencia de longitud entre las extremidades si se cura en una posición acortada.

• Esto es más probable que ocurra si el hueso se ha fracturado en varios puntos.
• También es más probable que ocurra si la piel y el tejido muscular que rodean el hueso han sufrido lesiones graves y han quedado al descubierto, como ocurre en una fractura abierta.
• Por otra parte, una fractura en el hueso de un niño que afecte a la placa de crecimiento puede provocar daños permanentes, lo que puede ralentizar o detener el crecimiento en esa zona, dando lugar a una pierna más corta.
• En un niño, un hueso fracturado que no afecta a la placa de crecimiento crece más rápido durante varios años tras la consolidación, lo que hace que se alargue más que el hueso del lado opuesto. Este tipo de crecimiento excesivo se da con mayor frecuencia en niños pequeños con fracturas de fémur.

Infección ósea

Las infecciones óseas que se producen en niños en fase de crecimiento pueden provocar una diferencia significativa en la longitud de las extremidades. Esto es especialmente cierto si la infección se produce durante la primera infancia.

Enfermedades óseas (displasias)

Algunas enfermedades óseas pueden provocar una diferencia de longitud entre las extremidades, como por ejemplo:

• Neurofibromatosis
• Exostosis hereditarias múltiples
• Enfermedad de Ollier

Otras causas

Otras causas de la diferencia de longitud entre las extremidades son:

• Trastornos neurológicos
• Enfermedades que provocan inflamación de las articulaciones durante el crecimiento, como la artritis juvenil

En algunos casos, la causa de la diferencia de longitud entre las extremidades es idiopática, es decir, se desconoce. 

Estas afecciones suelen estar presentes desde el nacimiento, pero la diferencia de longitud entre las extremidades puede ser demasiado pequeña como para detectarse en una fase temprana. Sin embargo, a medida que el niño crece, la diferencia aumenta y se hace más evidente. En el caso del subdesarrollo, uno de los dos huesos situados entre la rodilla y el tobillo presenta una longitud anormalmente corta. El niño también puede presentar problemas relacionados con el pie o la rodilla.

La hemihipertrofia (un lado demasiado grande) y la hemiatrofia (un lado demasiado pequeño) son afecciones poco frecuentes que provocan una diferencia de longitud entre las extremidades. En los pacientes que padecen estas afecciones, el brazo y la pierna de un lado del cuerpo son más largos o más cortos que el brazo y la pierna del lado opuesto. También puede haber una diferencia apreciable entre los dos lados de la cara. En algunos casos, no es posible determinar la causa exacta de estas afecciones.

examen físico

Durante la consulta, el médico le preguntará por el estado de salud general de su hijo, su historial médico y los síntomas que presenta. A continuación, le realizará un examen minucioso, observando cómo se sienta, se pone de pie y se mueve su hijo.

Análisis de la marcha. Durante la exploración, el médico observará atentamente la marcha de su hijo (la forma en que camina). Los niños pequeños pueden compensar una diferencia de longitud entre las extremidades inferiores flexionando la rodilla o caminando de puntillas.

Medición de la diferencia de longitud. En la mayoría de los casos, el médico medirá la diferencia de longitud cuando su hijo esté de pie y descalzo. Colocará una serie de bloques de madera de diferentes alturas debajo de la pierna más corta hasta que las caderas queden a la misma altura, y así determinará la diferencia de longitud. A veces, se realiza una radiografía con los bloques de madera colocados para evaluar si la pelvis realmente nivelada. Esto también permite determinar si alguna curvatura de la columna vertebral responde a la corrección de la diferencia de longitud con los bloques de madera.

pruebas de imagen

Radiografías. Una radiografía permite obtener imágenes de estructuras densas, como los huesos. Si el médico de su hijo necesita una medición más precisa de la diferencia, es posible que le pida que se haga radiografías de las piernas.

Escanogramas. Un escanograma es un tipo especial de radiografía que utiliza una serie de tres imágenes (caderas, rodillas y tobillos) y una regla para medir la longitud de los huesos de las piernas. El médico de su hijo puede solicitar un escanograma en lugar de una radiografía tradicional, o como complemento de esta.

Radiografía (con regla) de un niño de 13 años. Las medidas que aparecen en la parte superior indican que su pierna derecha es 30 mm (3 cm) más corta que la izquierda.

Reproducido de Song K (ed.): Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics 4. Rosemont, IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, p. 225.

Tomografías computarizadas (TC). Las tomografías computarizadas proporcionan imágenes detalladas de los huesos y los tejidos blandos de las piernas; sin embargo, suponen una mayor exposición a la radiación que las radiografías. En algunos casos complejos, el médico de su hijo puede recurrir a una tomografía computarizada para medir la diferencia de longitud entre las extremidades.

Si tu hijo aún está en fase de crecimiento, es probable que el médico repita el examen físico pruebas de imagen 6 a 12 meses para comprobar si la discrepancia ha aumentado o se ha mantenido igual.

Tratamiento no quirúrgico

En el caso de los pacientes con diferencias mínimas en la longitud de las extremidades (menos de 2 cm) y sin deformidad angular, el tratamiento suele ser no quirúrgico. Dado que los riesgos de la cirugía pueden superar los beneficios, no suele recomendarse el tratamiento quirúrgico para igualar pequeñas diferencias en la longitud de las piernas.

En el caso de los pacientes con un trastorno neurológico subyacente, puede resultar beneficioso que la pierna más débil sea ligeramente más corta que la más fuerte. Esto permite al niño levantar mejor la pierna más débil al balancearla al caminar.

Los tratamientos no quirúrgicos pueden incluir:

Observación. Si su hijo aún no ha alcanzado la madurez esquelética y la diferencia es inferior a 2 cm, es posible que el médico le recomiende limitarse a la observación hasta que se complete el crecimiento de su hijo. Durante este tiempo, se le realizará un seguimiento periódico para determinar si la diferencia aumenta o se mantiene estable.

Utilizar una plantilla elevadora.El médico de tu hijo puede recomendarte una plantilla elevadora, que se coloca en el interior o en el exterior del zapato, para comprobar si mejora la capacidad de tu hijo para caminar y correr. Una plantilla elevadora también puede ayudar a aliviar el dolor de espalda causado por una diferencia de longitud entre las extremidades inferiores de menor grado. Las plantillas elevadoras son económicas y se pueden quitar fácilmente si no resultan eficaces.

Tratamiento quirúrgico

En general, las intervenciones quirúrgicas para corregir la diferencia de longitud entre las extremidades inferiores tienen como objetivo uno de los siguientes objetivos:

• Ralentizar o detener el crecimiento de la rama más larga
• Acorta la rama más larga
• Alarga la extremidad más corta

Epifisiodesis

En los niños que aún están en fase de crecimiento, la epifisiodesis puede utilizarse para ralentizar o detener el crecimiento en una o dos placas de crecimiento de la pierna más larga. Las ventajas de esta intervención quirúrgica menor son:

• No es necesario cortar el hueso
• El niño no tiene que evitar apoyar la pierna durante un periodo prolongado.

No obstante, el niño debe presentar aún inmadurez esquelética (placas de crecimiento abiertas) para que el crecimiento restante de la pierna sana pueda utilizarse para igualar la longitud de ambas piernas.

La epifisiodesis es una intervención quirúrgica relativamente sencilla que puede realizarse de dos formas distintas:

• El cirujano puede perforar o raspar la placa de crecimiento detener el crecimiento. La diferencia de longitud entre las extremidades se irá reduciendo gradualmente a medida que la pierna contraria siga creciendo y se vaya igualando.
• El cirujano puede colocar grapas metálicas o una placa metálica con tornillos alrededor de los lados de la placa de crecimiento ralentizar o detener el crecimiento. Estos implantes metálicos se retiran una vez que la pierna más corta ha alcanzado la misma longitud que la otra.

La intervención se realiza mediante incisiones muy pequeñas en la zona de la rodilla, guiándose mediante rayos X. Es fundamental elegir el momento adecuado. El objetivo es conseguir que las piernas tengan la misma longitud cuando finalice el crecimiento de forma natural —a los 14 años en el caso de las chicas y a los 16 en el de los chicos, de media, aunque esto suele variar—. Los médicos deciden cuándo realizar la intervención basándose en las medias conocidas y utilizando tablas de crecimiento.

La decisión de realizar esta intervención en el fémur, la tibia o en ambos depende de la localización de la discrepancia. Esto se evalúa con el fin de igualar la longitud de las piernas y conseguir que la altura de las rodillas de cada pierna sea prácticamente simétrica (igual) en la edad adulta.

 

Radiografía de una epifisiodesis. Se han colocado placas metálicas con tornillos alrededor de las placas de crecimiento, tanto en el fémur como en la tibia, para limitar temporalmente el crecimiento de la pierna derecha del paciente, que es más larga.

Extraído de Pierz K: «Asimetría en la longitud de las extremidades en niños». Orthopaedic Knowledge Online Journal 2011; 9(6). Consultado en mayo de 2016.

Entre las desventajas de la epifisiodesis se encuentran:

• La posibilidad de una ligera sobrecorrección o subcorrección de la diferencia de longitud de las extremidades inferiores
• La estatura del paciente en la edad adulta será ligeramente inferior a la que habría tenido normalmente.

Acortamiento de las extremidades inferiores

En los pacientes que ya han terminado de crecer, a veces es posible acortar la extremidad más larga para igualar la longitud de las piernas.

Para ello, el médico extrae un fragmento de hueso de la parte central de la extremidad más larga y, a continuación, inserta placas y tornillos metálicos o una varilla para mantener el hueso en su sitio mientras se cura.

Dado que un acortamiento importante puede debilitar los músculos de la pierna, el acortamiento de la extremidad no puede utilizarse en casos de discrepancias de longitud muy grandes en las extremidades inferiores. En el fémur, se puede acortar un máximo de 3 pulgadas. En la tibia, se puede acortar un máximo de 2 pulgadas.

(Izquierda) En esta radiografía se ha extirpado una sección del hueso para acortar el fémur (flecha). Se ha insertado una varilla para mantener el hueso en su sitio durante la consolidación. (Derecha) Al cabo de 4 meses, el espacio entre los fragmentos óseos se ha consolidado.

Reproducido de Song K (ed.): Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics 4. Rosemont, IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, p. 226.

Alargamiento de las extremidades inferiores

Debido a su complejidad, las intervenciones de alargamiento de las extremidades inferiores suelen reservarse para pacientes con diferencias de longitud muy marcadas.

El alargamiento puede realizarse tanto de forma externa como interna.

Alargamiento externo. En esta intervención, el médico corta el hueso de la pierna más corta en dos segmentos y, a continuación, coloca quirúrgicamente un fijador externo en la pierna. El fijador externo es una estructura similar a un andamio que se coloca en el exterior de la pierna y se fija al hueso mediante alambres, clavos o ambos.

El proceso de alargamiento comienza aproximadamente entre 5 y 10 días después de la intervención quirúrgica y se realiza manualmente. El paciente o un familiar gira el dial del fijador varias veces al día.

Cuando los huesos se separan gradualmente (distracción), crece hueso nuevo que rellena el espacio creado. Los músculos, la piel y otros tejidos blandos se adaptarán a medida que la extremidad se alargue lentamente.

El hueso puede crecer 1 mm al día, o aproximadamente 1 pulgada al mes.

El alargamiento puede ser más lento en un hueso que haya sufrido una lesión previa. También puede ser más lento si la pierna ha sido operada anteriormente. En pacientes con posibles anomalías vasculares, como los fumadores, puede ser necesario alargar los huesos más lentamente.

El fijador externo se lleva puesto hasta que el hueso tenga la resistencia suficiente para soportar el peso del paciente de forma segura. Esto suele tardar unos 3 meses por cada pulgada de crecimiento. Factores como la edad, el estado de salud, el tabaquismo y la participación en la rehabilitación pueden influir en el tiempo necesario.

El alargamiento externo de las extremidades requiere:

• Limpieza meticulosa (minuciosa) de la zona que rodea los pines y los cables
• Ajustar cuidadosamente el armazón varias veces al día

Entre los posibles riesgos y complicaciones del alargamiento externo se incluyen:

• Infección en la zona de los cables y las agujas
• Rigidez de las articulaciones situadas inmediatamente por encima y por debajo del hueso que se está alargando
• Una ligera sobrecorrección o subcorrección de la longitud del hueso
• La incapacidad del hueso para consolidarse y convertirse en hueso nuevo y resistente

La radiografía muestra el alargamiento del fémur de un niño mediante un fijador externo.

Alargamiento interno. En esta intervención, el médico realiza una incisión en el hueso de la pierna más corta y, a continuación, implanta quirúrgicamente una varilla metálica extensible en el hueso. La varilla es totalmente interna y se alarga gradualmente en respuesta a los movimientos normales de la extremidad del paciente o a un motor magnético externo.

A medida que la barra se alarga, los huesos se separan progresivamente y crece hueso nuevo en el espacio creado. La barra proporciona estabilidad y alineación al hueso a medida que este se alarga.

Dado que en el alargamiento interno no se utiliza ningún fijador externo, el riesgo de infección es menor, incluida la infección cutánea que suele producirse alrededor de los puntos de inserción de los clavos.

Tanto el alargamiento interno como el externo tardan varios meses en completarse. Ambos procedimientos requieren:

• Visitas periódicas de seguimiento al consultorio del médico
• Rehabilitación exhaustiva, que incluye fisioterapia y ejercicios en casa

Un médico con experiencia en técnicas de alargamiento de las extremidades inferiores le informará sobre las opciones de tratamiento para su hijo y le explicará los riesgos y beneficios tanto del alargamiento interno como del externo de las extremidades inferiores. Juntos, usted y el médico de su hijo decidirán qué procedimiento, si procede, es el más adecuado para él.