Contaminación

En cierta medida, el entorno en el que se produce una fractura abierta —el lugar donde ocurre— influirá en el grado de contaminación. Objetos como tierra, cristales rotos, hierba, barro e incluso la propia ropa del paciente pueden introducirse en una herida abierta. Conocer el entorno en el que se produjo la lesión puede ayudar a tu médico a determinar el mejor tratamiento a seguir.

Infección

Las fracturas abiertas suponen un riesgo inmediato de infección. En general, cuanto mayor es el daño en el hueso y los tejidos blandos, mayor es el riesgo de infección.

Una infección ósea puede ser difícil de tratar. Es posible que el paciente necesite un tratamiento antibiótico prolongado y varias intervenciones quirúrgicas. En casos extremos, en los que la infección no se puede curar y la vida del paciente corre peligro, puede llegar a ser necesaria incluso la amputación. Por este motivo, la prevención de la infección es el objetivo principal del tratamiento precoz.

examen físico

En urgencias, el médico:

• Realiza una evaluación inicial y comprueba si hay otras lesiones. 
• Pregunta cómo y dónde se produjo la lesión. 
• Pregúntale por su historial médico.
• Examina la herida y la zona de la fractura, comprobando si hay daños en los tejidos blandos, los nervios y la circulación. Cuando hay alguna herida en la misma zona que un hueso roto, se da por hecho que se trata de una fractura abierta.

pruebas de imagen

Tu médico te pedirá unas radiografías para ayudar a determinar la gravedad de la fractura. Las radiografías mostrarán el número de roturas en el hueso, así como la posición y el grado de separación (desplazamiento) entre los fragmentos óseos.

Si se necesita más información, es posible que tu médico te pida una tomografía computarizada (TC) u otro tipo de prueba de diagnóstico por imagen.

Los antibióticos y el tétanos

Para ayudar a prevenir la infección, te administrarán antibióticos en urgencias. También te pondrán una dosis de refuerzo contra el tétanos si no te la has puesto en los últimos 5 años.

Estabilización de lesiones

Te vendarán la herida. El médico suele inmovilizar la extremidad con un yeso blando para evitar que los huesos se muevan hasta que te lleven al quirófano.

Desbridamiento e irrigación

Estos son los primeros pasos para controlar el riesgo de infección.

• Durante el desbridamiento, el médico retirará de la herida todo el material extraño y contaminado, así como el tejido dañado. Si la herida es pequeña, es posible que el médico tenga que ampliarla para poder acceder a todas las zonas afectadas del hueso y los tejidos blandos.
• A continuación, se irrigará la herida, es decir, se lavará con líquido.

Una vez limpia la herida, el médico evaluará la fractura y estabilizará los huesos. Las fracturas abiertas se tratan mediante fijación interna o externa.

Fijación interna

En esta intervención, el médico coloca implantes metálicos —como placas, varillas o tornillos— sobre la superficie o en el interior del hueso fracturado. Los implantes mantendrán la posición del hueso y lo mantendrán unido mientras se cura la fractura.

La fijación interna puede realizarse:

• Durante la intervención quirúrgica inicial, una vez limpia la fractura
• En una intervención quirúrgica posterior (más adelante), si la piel y el músculo necesitan tiempo para cicatrizar

(Izquierda) Radiografía de fracturas compuestas de la tibia y fíbula. (Derecha) Se ha colocado una varilla en el centro de la tibia para mantener los fragmentos óseos en su sitio.

Extraído de Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, Patzakis MJ: «Tratamiento de las fracturas abiertas y sus complicaciones posteriores». Curso formativo, clase 57. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2008: pp. 51-63.

Tras la fijación interna, se controlará (se vigilará) la extremidad lesionada para detectar posibles signos de infección. Se le recetarán antibióticos durante un tiempo para ayudar a prevenir la infección. Durante el proceso de curación, su médico revisará la zona de la lesión para asegurarse de que no haya signos de infección.

Fijación externa

En esta fractura abierta grave, el médico cierra la herida con puntos de sutura tras realizar el desbridamiento y aplicar la fijación externa.

Si la herida y las fracturas aún no están preparadas para un implante permanente, es posible que tu médico te coloque una fijación externa en la extremidad lesionada. La mayoría de las fracturas abiertas graves se estabilizan primero mediante fijación externa.

En esta intervención, el médico introduce tornillos o clavos metálicos a través de la piel hasta el hueso, por encima y por debajo del lugar de la fractura. Los clavos y los tornillos sobresalen de la piel, donde se fijan a barras de metal o de fibra de carbono.

El fijador externo tiene la ventaja de estabilizar el hueso fracturado mientras el médico trata la herida. En algunos casos, puede ser necesario realizar un desbridamiento adicional de la herida o un injerto de piel y tejido para cubrir el hueso lesionado. 

En la mayoría de los casos, el fijador externo solo se mantiene colocado hasta que sea seguro realizar la fijación interna. Sin embargo, en ocasiones se utiliza un fijador externo para estabilizar los huesos hasta que se complete la consolidación. Posteriormente, se retira en una intervención posterior, una vez que la fractura se ha consolidado.

Tratamiento de heridas más complejas

Esta fractura abierta es demasiado grande para cerrarla con puntos.

Algunas fracturas abiertas presentan heridas extensas con una pérdida considerable de tejido cutáneo y muscular. Estas heridas suelen ser demasiado grandes para poder cerrarlas. En estos casos, el médico cubrirá temporalmente la herida para ayudar a reducir el riesgo de infección y favorecer la cicatrización.

Existen muchos tipos de apósitos que pueden utilizarse como cobertura temporal. En muchos casos, se utiliza un apósito semipermeable para sellar la herida hasta que pueda cerrarse de forma definitiva. Este tipo de apósito permite el paso del oxígeno y el dióxido de carbono, al tiempo que bloquea los contaminantes (como las bacterias) y el agua.

A menudo se colocan perlas antibióticas en la herida antes de cerrarla, con el fin de administrar una alta concentración de antibióticos directamente en la lesión.

Se pueden utilizar perlas antibióticas para ayudar a prevenir infecciones durante la cobertura temporal de la herida.

Extraído de Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, Patzakis MJ: «Tratamiento de las fracturas abiertas y sus complicaciones posteriores». Curso formativo, clase 57. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2008: pp. 51-63.

Transcurrido un tiempo, se utilizará una técnica permanente para cerrar la herida. Entre las técnicas permanentes para el cierre de heridas se incluyen:

• Injerto de piel. Si solo hay pérdida de piel, se puede extraer un trozo de piel de otra parte del cuerpo y utilizarlo para cubrir la herida.
• Colgajo local. Se puede trasladar tejido muscular de una zona cercana de la misma extremidad a la herida para cubrir el defecto. 
• Colgajo libre. Se puede transferir tejido desde otra parte del cuerpo, normalmente el muslo, la espalda, el costado o el abdomen. La intervención de colgajo libre suele realizarse con la colaboración de un cirujano microvascular, que se encarga de establecer la circulación sanguínea en el colgajo.

(Arriba) La fractura abierta de este paciente se ha estabilizado mediante fijación externa. Para cubrir la gran herida abierta, se le extraerá un colgajo de piel de la pantorrilla contralateral (flechas). (Abajo) En esta imagen, el colgajo ya se ha colocado sobre la herida.

Reproducido de Levin, L. S. (ed.): «Complicaciones en ortopedia: fracturas abiertas». Rosemont, IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010. pp. 71-87.

Infección

Esta es la complicación más frecuente de las fracturas abiertas. La infección se produce cuando las bacterias penetran en la herida en el momento de la lesión.

La infección puede producirse en las primeras fases de la cicatrización o mucho más tarde, una vez que tanto la herida como la fractura se hayan curado. Una infección ósea puede volverse crónica (osteomielitis) y dar lugar a nuevas intervenciones quirúrgicas.

Este paciente ha desarrollado una infección ósea tras una fijación interna por una fractura abierta.

Reproducido de Levin, L. S. (ed.): «Complicaciones en ortopedia: fracturas abiertas». Rosemont, IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010. pp. 71-87.

Falta de consolidación

Síndrome compartimental

Esta afección extremadamente dolorosa se produce cuando el brazo o la pierna lesionados se hinchan y aumenta la presión dentro de los músculos. Cuando esto ocurre, es necesaria una intervención quirúrgica inmediata para aliviar la presión. Si no se trata, el síndrome compartimental puede provocar daños permanentes en los tejidos y la pérdida de la función de la extremidad.

Volver a la actividad

El plazo para reincorporarse a sus actividades cotidianas depende del tipo de fractura y de la gravedad de la lesión. Algunas fracturas pueden tardar más en curarse. Por ejemplo, las fracturas en la parte inferior de la pierna, donde la tibia se encuentra justo debajo de la piel, tardarán más en curarse que las fracturas en el muslo o la parte superior del brazo, donde el potencial de curación es mayor. Los pacientes con afecciones médicas que afectan a la circulación (flujo sanguíneo), como la diabetes o la enfermedad vascular periférica, también pueden experimentar una curación más lenta.

Es habitual sufrir rigidez, molestias y debilidad, que pueden ir mejorando durante un año o más tras una lesión. Tu médico hablará contigo sobre tus preocupaciones y expectativas. También analizará el impacto que tu lesión puede tener en las actividades de la vida diaria, incluyendo tu trabajo, tus responsabilidades familiares y tus actividades de ocio.

Fisioterapia

El éxito del tratamiento de una fractura abierta depende en gran medida de tu colaboración. Realizar ejercicios específicos, tanto durante como después del proceso de curación, es fundamental para ayudar a recuperar la fuerza muscular, la movilidad articular y la flexibilidad. Tu médico o un fisioterapeuta te proporcionarán un plan de ejercicios de rehabilitación.