Desgaste y aflojamiento de los implantes

Para que una prótesis total de cadera funcione correctamente, el implante debe permanecer firmemente fijado al hueso. Durante la intervención quirúrgica inicial, los componentes de la prótesis de cadera se fijaron mediante cemento o se «encajaron a presión» en el hueso para permitir que este creciera alrededor de ellos. Sin embargo, en ocasiones puede ocurrir que el hueso no crezca alrededor de los componentes encajados a presión. Además, los componentes cementados o encajados a presión que en su momento estaban firmemente fijados al hueso pueden acabar aflojándose, lo que provoca dolor en la cadera.

La causa del aflojamiento no siempre está clara. Entre los factores que pueden contribuir a ello se encuentran:

• Actividades repetitivas de alto impacto
• Exceso de peso corporal
• Desgaste del revestimiento de plástico situado entre la rótula y la cavidad metálica

Además, los pacientes que son más jóvenes cuando se someten a la primera artroplastia de cadera pueden «superar» la vida útil de su prótesis de cadera. En el caso de estos pacientes, existe un mayor riesgo a largo plazo de que sea necesaria una cirugía de revisión debido al aflojamiento o al desgaste.

El espacio que se observa alrededor del vástago femoral indica que el componente se ha aflojado con respecto al hueso subyacente.

En algunos casos, las partículas minúsculas que se desprenden del revestimiento plástico de la copa se acumulan alrededor de la articulación de la cadera y son atacadas por el sistema inmunitario del organismo, de forma similar a como este ataca a las bacterias o los virus. Esta respuesta inmunitaria también ataca al hueso sano que rodea el implante, lo que da lugar a una afección denominada osteólisis. En la osteólisis, el hueso que rodea el implante se deteriora, lo que hace que este se afloje o se vuelva inestable.

Afortunadamente, los materiales plásticos han mejorado mucho con el paso de los años, por lo que el desgaste del plástico y la osteólisis se producen hoy en día con menos frecuencia que con las primeras generaciones de implantes.

El desgaste del revestimiento plástico (flecha roja) y la osteólisis (flecha amarilla) han provocado que la copa acetabular se haya aflojado. La cabeza femoral (bola) ya no está centrada en la copa.

La copa acetabular izquierda (flecha) se ha desprendido del hueso subyacente. Como consecuencia, la cabeza femoral (bola) ya no está centrada en la copa.

Infección

La infección es una posible complicación de cualquier intervención quirúrgica, incluida la artroplastia total de cadera. La infección se produce cuando las bacterias se adhieren a la superficie de la prótesis y a sus alrededores, y puede aparecer mientras estás ingresado en el hospital, después de volver a casa o incluso años más tarde.

Si se produce una infección en una prótesis total de cadera, puede resultar dolorosa y el implante puede empezar a desprenderse del hueso. Incluso si el implante permanece correctamente fijado al hueso, puede seguir habiendo dolor, inestabilidad y secreción en la cadera debido a la infección. Dado que no es fácil eliminar las bacterias de una prótesis total de cadera solo con antibióticos, suele ser necesaria una cirugía de revisión.

La cirugía de revisión por infección puede realizarse de diferentes maneras. Para determinar qué procedimiento es el más adecuado para ti, tu médico tendrá en cuenta una serie de factores, entre los que se incluyen:

• El tipo de bacteria
• La duración y la gravedad de la infección

Desbridamiento. En esta intervención, el médico abrirá la cadera, eliminará las bacterias y sustituirá la cabeza femoral y el revestimiento de plástico. Los implantes metálicos que están firmemente fijados al hueso se dejan en su sitio. Tras el desbridamiento, se le administrarán antibióticos por vía intravenosa (IV) durante varias semanas para ayudar a curar la infección.

Cirugía por etapas. En algunos casos, es necesario retirar completamente los implantes. Si se retiran los implantes para tratar la infección, el médico suele realizar la revisión en dos intervenciones quirúrgicas distintas.

• En la primera intervención quirúrgica, su médico le retirará los implantes y le colocará un espaciador temporal de cemento en la cadera. Este espaciador está tratado con antibióticos para ayudar a combatir la infección y permanecerá en la cadera durante varias semanas. Durante este tiempo, también recibirá antibióticos por vía intravenosa.

Un espaciador antibiótico colocado en la articulación de la cadera durante la primera fase del tratamiento de una infección tras una artroplastia.

• Una vez que la infección haya desaparecido, tu médico te realizará una segunda intervención quirúrgica para retirar el espaciador antibiótico e insertar una nueva prótesis. En general, la retirada del implante aumenta las posibilidades de curar la infección, pero conlleva un periodo de recuperación más largo.

En algunos casos, es posible que su médico pueda retirar los implantes, limpiar la cadera y colocar una nueva prótesis, todo ello en una misma intervención. Este procedimiento, denominado «sustitución en una sola fase» o «sustitución en una sola etapa», puede ser adecuado en determinadas situaciones.

Luxación recurrente

Una prótesis de cadera tiene una estructura de bola y cavidad similar a la de la cadera natural. Para que una prótesis de cadera funcione correctamente, la bola debe permanecer dentro de la cavidad. Un traumatismo o determinadas posiciones de la cadera pueden, en ocasiones, provocar que la bola se salga de la cavidad. A esto se le denomina luxación de cadera.

Si sufres luxaciones repetidas de cadera, es posible que necesites una cirugía de revisión para alinear mejor la articulación de la cadera o para colocar un implante especial diseñado para prevenir las luxaciones.

(Izquierda) Luxación tras una artroplastia primaria de cadera. (Derecha) El implante de revisión está diseñado con un mecanismo de anillo que bloquea la cabeza femoral (bola) en la cavidad para evitar la luxación.

(Izquierda) Reproducido de Parvizi J, Picinic E, Sharkey PF: «Artroplastia total de revisión de cadera por inestabilidad». Instr Course Lect Hip 2. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013: pp. 315-323.

Fractura

Una fractura periprotésica es una fractura ósea que se produce alrededor de los componentes de un implante. Estas fracturas suelen ser consecuencia de una caída y, a menudo, requieren una cirugía de revisión. Para determinar si es necesaria una revisión, su médico tendrá en cuenta varios factores, entre ellos:

• La localización de la fractura
• Si tu implante está suelto
• La cantidad de hueso restante

En contadas ocasiones, el propio implante puede romperse, lo que también requiere una intervención quirúrgica de revisión.

(Izquierda) Este paciente presenta una fractura periprotésica del fémur (hueso del muslo). (Derecha) La misma fractura tras el tratamiento mediante cirugía de revisión.

Reproducido de Della Valle CJ, Haidukewych GJ, Callaghan JJ: «Fracturas periprotésicas de cadera y rodilla: un problema en aumento, pero con mejores soluciones». Instr Course Lect 59, Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2010: pp. 563-575.

Reacción a los iones metálicos y alergia al metal

Con el paso del tiempo, los metales utilizados en los implantes pueden degradarse o desgastarse, lo que provoca que se desprendan partículas minúsculas del dispositivo y se depositen en el espacio que rodea al implante. Esto es más frecuente en los implantes de metal sobre metal, en los que tanto la bola como la cavidad están fabricadas en metal. En algunos pacientes, la sensibilidad a los iones metálicos presentes en estas partículas puede provocar daños en el hueso y los tejidos blandos que rodean la cadera y dar lugar a la necesidad de una cirugía de revisión.

En casos muy excepcionales, una alergia al metal utilizado en los implantes puede provocar dolor en la zona donde se ha colocado el implante. 

Otros factores

La probabilidad de necesitar una revisión de la prótesis de cadera también depende de las diferencias individuales entre los pacientes. Por ejemplo:

• Los pacientes más jóvenes y activos tienen más probabilidades de sufrir problemas relacionados con el desgaste de los implantes.
• Los pacientes que padecen determinadas afecciones médicas, como la obesidad o la diabetes, y aquellos que se han sometido a determinadas intervenciones quirúrgicas en el pasado, tienen más probabilidades de sufrir una infección o un fallo del implante.

Evaluación médica

Se le pedirá que concierte una cita para someterse a examen físico completo examen físico su médico de cabecera varias semanas antes de la cirugía de revisión. El objetivo es garantizar que goza de la salud necesaria para someterse a la intervención y completar el proceso de recuperación.

Es posible que los pacientes que padezcan enfermedades crónicas, como una cardiopatía, también deban ser evaluados por un especialista, como un cardiólogo, antes de la intervención quirúrgica.

Pruebas

pruebas de imagen. Por lo general, tu médico te prescribirá pruebas de imagen obtener más información sobre el estado de tu cadera. Entre ellas pueden figurar:

• Radiografías: Las radiografías permiten obtener imágenes de estructuras densas, como los huesos. Es posible que tu médico te pida que te hagas radiografías de la prótesis articular para detectar un aflojamiento o un cambio en la posición de los componentes.
• Otras pruebas de imagen. Una gammagrafía ósea de medicina nuclear puede ayudar a determinar si la prótesis se ha aflojado del hueso. En algunos casos, se utilizará una resonancia magnética (RM) o una tomografía computarizada (TC) para ayudar a determinar por qué ha fallado la prótesis de cadera y cuál es el estado del hueso.

Pruebas de laboratorio. Es posible que tu médico te pida análisis de sangre para ayudar a determinar si tienes una infección o si estás teniendo una reacción a los componentes metálicos de la cadera. También es posible que te realice una punción de la cadera. En este procedimiento, se extrae líquido articular con una aguja y una jeringa, y luego se analiza en un laboratorio para determinar si hay infección.

Planificación del hogar

Dado que tu movilidad estará limitada tras la operación, es posible que necesites ayuda durante varias semanas para realizar tareas como cocinar, hacer la compra, bañarte y lavar la ropa si vives solo.

La consulta de tu médico, un trabajador social o el responsable de la planificación del alta en el hospital pueden ayudarte a organizar con antelación que alguien te preste asistencia en casa. Dependiendo de tu estado, es posible que tengas que permanecer en un centro de cuidados o en un centro de rehabilitación durante algún tiempo después de salir del hospital. Tu equipo sanitario también puede ayudarte a organizar una estancia breve en un centro de cuidados prolongados durante tu recuperación, si fuera necesario.

Más información: Prótesis articulares para pacientes con recursos sociales o económicos limitados

Anestesia

Tras el ingreso, un miembro del equipo de anestesia te realizará una evaluación. Los tipos de anestesia más habituales son:

• Anestesia general (te duermen)
• Anestesia espinal, epidural o por bloqueo nervioso regional (estás despierto, pero tienes el cuerpo entumecido desde la cintura para abajo).

El equipo, teniendo en cuenta tu opinión, decidirá qué tipo de anestesia es la más adecuada para ti.

Procedimiento

La artroplastia total de cadera de revisión es una intervención más compleja y su realización lleva más tiempo que la artroplastia total de cadera primaria. En la mayoría de los casos, la intervención dura varias horas.

• Para empezar, el cirujano seguirá la línea de la incisión realizada durante la artroplastia total de cadera inicial. No obstante, es posible que se amplíe la incisión para poder extraer los componentes antiguos. Una vez realizada la incisión, el cirujano dejará al descubierto la articulación de la cadera.
• Una vez expuesta la articulación, el cirujano examinará los tejidos blandos de la cadera para asegurarse de que no presentan infección ni otros problemas, como una reacción a los componentes metálicos. El cirujano evaluará todas las partes de la prótesis para determinar cuáles se han desgastado, aflojado o desplazado de su posición.
• A continuación, el cirujano extraerá el implante original con mucho cuidado para conservar la mayor cantidad de hueso posible. Si se utilizó cemento en la artroplastia total de cadera inicial, este también se retirará. La extracción de este cemento del hueso es un proceso que lleva mucho tiempo y que aumenta la complejidad y la duración de la cirugía de revisión.
• En ocasiones, se realiza una «fractura» controlada del fémur (hueso del muslo) para extraer un vástago bien fijado. El fémur se volverá a unir una vez que el nuevo vástago esté colocado.

Vástagos de implantes utilizados en cirugía de revisión junto a un vástago utilizado en una artroplastia primaria de cadera. Los vástagos de revisión suelen ser más largos para compensar la pérdida de hueso en el fémur.

• Tras retirar los implantes originales, el cirujano preparará las superficies óseas de la pelvis el fémur para colocar los implantes de revisión. En algunos casos, puede producirse una pérdida ósea significativa en estas zonas. Si esto ocurre, se pueden añadir implantes metálicos o un injerto óseo para compensar la pérdida ósea.
• Por último, tu cirujano insertará los implantes de revisión especializados. A menudo se necesitan varios tornillos para mantener la nueva cavidad en su sitio hasta que el hueso crezca a su alrededor. Tu cirujano comprobará el movimiento de la articulación para asegurarse de que los implantes estén bien fijados y de que la cabeza sea estable dentro de la cavidad.

Normalmente se prueban unos implantes especiales «de prueba» antes de insertar y fijar los componentes definitivos. Es posible que se le coloque un drenaje en la cadera para recoger el líquido o la sangre que pueda quedar después de la intervención.

Tras la intervención quirúrgica, te trasladarán a la sala de recuperación, donde permanecerás varias horas mientras se supervisa tu recuperación de la anestesia. Cuando te despiertes, te llevarán a tu habitación del hospital.

Ejemplos de implantes metálicos que pueden añadirse a los implantes para compensar la pérdida ósea en la pelvis.

Tratamiento del dolor

Después de la intervención quirúrgica, sentirás algo de dolor. Tu cirujano y el personal de enfermería se encargarán de aliviarlo, lo que te ayudará a recuperarte más rápidamente de la intervención.

Existen muchos tipos de medicamentos para ayudar a controlar el dolor, entre ellos opioides y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)y los anestésicos locales. Su cirujano puede utilizar una combinación de estos medicamentos para mejorar el alivio del dolor, así como para reducir al mínimo la necesidad de recurrir a opioides.

opioides proporcionar un excelente alivio del dolor; sin embargo, su uso conlleva riesgos y complicaciones. Estos medicamentos pueden crear adicción y resultar potencialmente peligrosos. Por lo tanto, es importante tomar opioides según las indicaciones de su médico, utilizar la menor dosis posible durante el menor tiempo posible y dejar de tomarlos tan pronto como el dolor empiece a mejorar. Consulte a su médico si el dolor no ha empezado a mejorar a los pocos días de la intervención quirúrgica.

Fisioterapia

Hay ejercicios específicos que te ayudarán a fortalecer la pierna y a recuperar la movilidad, para que puedas empezar a caminar y retomar tus otras actividades diarias lo antes posible tras la operación. Al principio, es posible que tengas limitaciones a la hora de apoyar el peso, dependiendo de la complejidad de la intervención. También es posible que te indiquen ciertas precauciones para la cadera (posturas que debes evitar) con el fin de prevenir una luxación.

Prevención de coágulos sanguíneos

Es posible que tu médico te recete una o varias medidas para prevenir la formación de coágulos y reducir la hinchazón de las piernas. Entre ellas pueden figurar medias de compresión graduadas especiales, fundas inflables para las piernas (botas de compresión) y anticoagulantes.

Se le animará a mover el pie y el tobillo inmediatamente después de la intervención quirúrgica. El objetivo es aumentar el flujo sanguíneo en los músculos de la pierna para ayudar a prevenir la hinchazón de la pierna y la formación de coágulos sanguíneos.

Más información: Prevención de coágulos sanguíneos tras una cirugía ortopédica

Prevención de infecciones

Una de las complicaciones más graves a las que se enfrentan los pacientes que se someten a una cirugía de revisión es la infección. Aunque la infección solo se produce en un pequeño porcentaje de pacientes, puede prolongar o limitar la recuperación completa. Para prevenir la infección, se le administrarán antibióticos tanto antes como después de la cirugía. El riesgo de infección es ligeramente mayor tras una cirugía de revisión que tras una artroplastia total de cadera primaria.

Cuidado de las heridas

Es posible que tenga puntos de sutura, grapas o pegamento a lo largo de la herida, o bien suturas subcutáneas. Los puntos de sutura o las grapas se retirarán varias semanas después de la intervención quirúrgica. Las suturas subcutáneas no es necesario retirarlas.

Evita mojar la herida con agua hasta que se haya cerrado y secado por completo. Puedes seguir vendando la herida para evitar la irritación causada por la ropa o las medias de compresión.

Fisioterapia

Es importante que sigas moviéndote y haciendo ejercicio cuando estés en casa. Tu fisioterapeuta te indicará ejercicios específicos para ayudarte a aumentar tu fuerza y movilidad, y a mejorar tu capacidad para realizar las actividades cotidianas. Además, tu fisioterapeuta trabajará contigo para asegurarse de que comprendes y sigues las precauciones relativas a la cadera.

Prevención de complicaciones

Sigue atentamente las instrucciones de tu cirujano para reducir el riesgo de sufrir complicaciones, como coágulos sanguíneos e infecciones, durante las primeras semanas de tu recuperación. Es posible que tu cirujano te recomiende que sigas tomando los anticoagulantes y los antibióticos que empezaste a tomar en el hospital.