Tras una artroplastia, las bacterias pueden sobrevivir y proliferar en los componentes metálicos o plásticos implantados e incluso en el tejido circundante. Esto puede provocar una infección.

Ejemplos de prótesis totales de rodilla. Las prótesis articulares suelen estar fabricadas con aleaciones metálicas y un plástico resistente y duradero llamado polietileno.

Fotografías cortesía del Dr. Stuart J. Fischer, MD, FAAOS

Los síntomas de una infección tras una artroplastia pueden variar mucho, desde un leve enrojecimiento e hinchazón hasta un shock séptico que puede poner en peligro la vida. A veces, no se presenta ningún síntoma.

Para complicar aún más las cosas, los síntomas de una infección tras una artroplastia no siempre aparecen inmediatamente después de la intervención. Pueden manifestarse unos meses más tarde o incluso años después. 

Los síntomas habituales de una infección tras una artroplastia son los siguientes:

• Dolor que no varía con la actividad
• Fatiga
• Enrojecimiento e hinchazón en la zona de la incisión
• Drenaje de la herida (normalmente más de 10 días después de la intervención quirúrgica) 
• Es posible que aumente el dolor o la rigidez en una articulación que antes funcionaba correctamente. 

Aunque es un síntoma habitual de otros tipos de infección, la fiebre ya no se considera un signo de infección tras una artroplastia.

Cualquier infección en tu cuerpo puede extenderse a tu prótesis articular. Las infecciones están causadas por bacterias. Aunque hay muchas bacterias en nuestro intestino y en nuestra piel, nuestro sistema inmunitario suele mantenerlas bajo control. Por ejemplo, si las bacterias llegan al torrente sanguíneo, nuestro sistema inmunitario responde rápidamente y elimina las bacterias invasoras.

Dado que las prótesis articulares están fabricadas con metal y plástico, al sistema inmunitario le resulta difícil atacar a las bacterias que logran llegar a estos implantes. A las bacterias les gusta adherirse al metal. Como el implante metálico no recibe riego sanguíneo, a nuestro sistema inmunitario le cuesta identificar las bacterias, por lo que no sabe cómo responder y eliminarlas. Si las bacterias logran acceder a los implantes, pueden multiplicarse y provocar una infección articular.

Durante años, a los cirujanos les ha preocupado que los gérmenes ambientales presentes en el quirófano, los instrumentos o el hospital provocaran infecciones tras la intervención quirúrgica. Las investigaciones actuales sugieren que, en la era de la esterilización moderna, la antisepsia cutánea y los antibióticos preoperatorios, es probable que las propias bacterias del paciente sean las principales responsables de las infecciones tras una artroplastia. 

Un amplio estudio identificó las bacterias cutáneas presentes antes de la intervención quirúrgica y las comparó con las que provocaron una infección posteriormente. Casi el 90 % de las infecciones se debieron a bacterias que ya se encontraban en el cuerpo del paciente antes de la intervención (lo que también se conoce como «microbioma cutáneo»). Esto abre la posibilidad de desarrollar en el futuro medidas personalizadas de prevención de infecciones adaptadas al microbioma cutáneo de cada paciente.

Las pruebas modernas de detección de infecciones tras una artroplastia se basan en gran medida en análisis de sangre tradicionales denominados «velocidad de sedimentación globular» y «proteína C reactiva», abreviados como VSG y PCR. 

Estos análisis de sangre pueden dar positivo por diversas razones, ya que detectan inflamación generalizada en todo el cuerpo. Por lo tanto, si dan positivo, tu cirujano extraerá líquido sinovial la articulación con una aguja para realizar pruebas adicionales. Estas pruebas incluyen la medición de la alfa-defensina y la PCR en el líquido sinovial, a menudo denominadas por su nombre comercial: Synovasure.

Para comprender por qué una infección tras una artroplastia resulta tan complicada, es importante mantener una conversación sincera sobre las bacterias, los antibióticos y los límites de la cirugía. 

Observará que en la lista anterior no figura el uso de antibióticos por sí solos para tratar una infección tras una artroplastia. Los antibióticos por sí solos pueden utilizarse con fines de supresión (una forma de remisión). Sin embargo, una vez que se suspende el tratamiento con antibióticos, la infección reaparecerá. Por ello, los planes de tratamiento para la infección tras una artroplastia siempre incluyen la cirugía. 

Las bacterias no flotan libremente alrededor de una prótesis articular. Se adhieren al implante y producen una capa protectora denominada «biofilm». El biofilm ralentiza la acción de los antibióticos, bloquea las células inmunitarias e impide su extirpación quirúrgica. El biofilm puede formarse sobre un implante o dentro del tejido del huésped asociado, como el hueso o el tejido cicatricial. 

En la actualidad, no existe ningún método para eliminar por completo la biopelícula. Incluso tras el desbridamiento quirúrgico y el uso de productos químicos antisépticos, sigue quedando algo de biopelícula. Por eso, la extracción de los implantes infectados y el uso de espaciadores de cemento que liberan antibióticos forman parte del tratamiento. 

Además, las bacterias sometidas a estrés pueden dejar de dividirse, desactivar su metabolismo y, en esencia, ocultarse frente a la amenaza que supone un antiséptico, un antibiótico o el sistema inmunitario. Se convierten en lo que se conoce como «células persistentes». Dado que la mayoría de los antibióticos son más eficaces contra las bacterias en fase de crecimiento activo y no tan eficaces contra las células persistentes, la cantidad de antibióticos necesaria para eliminar estas últimas puede resultar tóxica para el funcionamiento del cerebro y los riñones.

Los datos clínicos muestran que los pacientes que sufren una infección tras una artroplastia tienen más probabilidades de desarrollar otra infección en el futuro. Algunos pacientes desarrollan una nueva infección en la misma articulación, mientras que otros pueden desarrollar una infección en otra prótesis articular (por ejemplo, si te han sustituido ambas rodillas y desarrollas una infección en la rodilla izquierda, podrías desarrollar una infección futura en la rodilla derecha). 

Los estudios sugieren que estas infecciones recurrentes y múltiples no se deben simplemente a la mala suerte. El entorno inmunitario desempeña un papel fundamental. 

Los investigadores analizaron el perfil proteico del líquido sinovial articulaciones que, según los criterios habituales, se consideraban libres de infección. Resultó que muchas de esas articulaciones «libres de infección» seguían presentando características biológicas similares a las de las articulaciones infectadas. En otras palabras, la articulación aún albergaba bacterias en su interior, pero estas no eran clínicamente activas (es decir, estaban latentes, al igual que ocurre con otras enfermedades como la tuberculosis o el cáncer). Se estima que cerca del 10 % de las prótesis articulares en todo el mundo podrían presentar una infección latente, y que algunas de esas infecciones latentes podrían activarse posteriormente.

En el momento de la intervención quirúrgica inicial de sustitución articular, el equipo sanitario toma varias medidas para minimizar el riesgo de infección. Se ha demostrado que algunas de estas medidas reducen el riesgo de infección, mientras que otras se considera que pueden ayudar, aunque no se ha demostrado científicamente. 

Las medidas más importantes que se conocen para reducir el riesgo de infección tras una artroplastia total son las siguientes:

• Antibióticos antes y después de la intervención quirúrgica. Los antibióticos se administran en el plazo de una hora desde el inicio de la intervención (normalmente, una vez en el quirófano) y se siguen administrando a intervalos durante las 24 horas posteriores a la intervención.
• Duración breve de la intervención y tráfico mínimo en el quirófano. La eficiencia del cirujano durante la intervención contribuye a reducir el riesgo de infección, ya que limita el tiempo en que la articulación permanece expuesta. También se considera que limitar el número de miembros del personal que entran y salen del quirófano reduce el riesgo de infección.
• Aplicación de técnicas estrictas de esterilidad y esterilización de los instrumentos. Se toma todo el cuidado necesario para garantizar que el campo operatorio esté estéril, que los instrumentos hayan sido esterilizados en autoclave y no hayan estado expuestos a ninguna contaminación, y que los implantes estén envasados de forma que se garantice su esterilidad.
• Prueba nasal preoperatoria para detectar la colonización bacteriana. Existen algunos indicios de que la realización de pruebas para detectar la presencia de bacterias (en particular, de especies de Staphylococcus) en las fosas nasales varias semanas antes de la intervención quirúrgica puede ayudar a prevenir la infección articular. En los centros donde se lleva a cabo esta prueba, a los pacientes en los que se detecta la presencia de Staphylococcus en las fosas nasales se les administra una pomada antibacteriana intranasal antes de la intervención. El tipo de bacteria que se detecte en las fosas nasales puede ayudar a sus médicos a determinar qué antibiótico se le administrará en el momento de la intervención.

También hay cosas que debes (y no debes) hacer en casa antes de la intervención para reducir el riesgo de infección:

• DO lavado preoperatorio con clorhexidina. Existen pruebas de que el lavado en casa con una solución de clorhexidina (a menudo en forma de paños empapados) en los días previos a la intervención quirúrgica puede ayudar a prevenir infecciones. Esto puede ser especialmente importante si se sabe que los pacientes tienen ciertos tipos de bacterias resistentes a los antibióticos en la piel o en las fosas nasales (véase más arriba). Tu cirujano te informará sobre esta opción.
• DO revisiones cutáneas durante las semanas previas a la intervención. Informa a tu médico de cualquier irritación cutánea en la extremidad que se va a operar, incluyendo cortes, arañazos, abrasiones (rasguños), erupciones o picaduras de insectos. Cualquier lesión en la piel ofrece a las bacterias la oportunidad de entrar en tu cuerpo y provocar una infección, y si tienes una infección, se cancelará la intervención. El día de la intervención, hazte una revisión cutánea minuciosa frente al espejo. Examina toda la piel, incluida la zona de la ingle, debajo de los senos, detrás de las rodillas y debajo de los brazos. Informa a tu médico de cualquier anomalía. 
• DO afeites la zona de la intervención. Si es necesario afeitarse, se hará en el hospital. 

Prevención de infecciones a largo plazo

Si te has sometido a una artroplastia, es posible que tu cirujano te recete antibióticos antes de someterte a un tratamiento dental. El objetivo es proteger los implantes de las bacterias que podrían entrar en el torrente sanguíneo durante la intervención dental y provocar una infección.

Es muy probable que la infección provenga de tu propio microbioma cutáneo, y no del entorno hospitalario. Por lo tanto, los antibióticos preoperatorios son esenciales para garantizar la seguridad de una artroplastia. 

Preguntas que debes hacerle a tu cirujano: 

• «¿Cómo vamos a reducir la carga microbiana local (bacterias) antes de la intervención quirúrgica?»
• «¿Qué antibióticos preoperatorios tiene pensado utilizar?»

La administración de antibióticos antes de realizar las pruebas para detectar una infección probablemente enmascare la infección. 

Preguntas que debes hacerle a tu cirujano: 

• «¿Los antibióticos que piensa recetarme servirán para evitar que se diagnostique una infección o para impedir la proliferación de las bacterias?» 
• «¿Por qué no le hacemos un análisis de ESR/CRP y le extraemos un poco de líquido sinovial realizar pruebas de infección antes de empezar con los antibióticos?»

En este momento, tener una prótesis articular infectada aumenta considerablemente el riesgo de sufrir otra infección más adelante, independientemente de que la infección actual parezca haber desaparecido o no. 

• Controle sus afecciones médicas, mantenga una buena salud cutánea y siga las instrucciones postoperatorias para ayudar a reducir el riesgo en el futuro. 
• Presta atención y reconoce los primeros síntomas de infección, como enrojecimiento en la zona de la incisión, hinchazón de las articulaciones y dolor persistente (sin fiebre). Esto podría mejorar las posibilidades de éxito del tratamiento. 
• Las infecciones son complejas y, a menudo, requieren una atención coordinada por parte de cirujanos ortopédicos, especialistas en enfermedades infecciosas y equipos especializados, como los de cirugía plástica o vascular. Por lo tanto, es posible que el tratamiento de las prótesis articulares infectadas se realice de forma óptima en centros que cuenten con estos recursos coordinados. 
• El seguimiento a largo plazo es importante porque algunas infecciones pueden permanecer latentes durante meses o años antes de volver a activarse. Algunos pacientes se benefician de un tratamiento supresor prolongado para controlar las bacterias restantes y reducir el riesgo de recidiva. Para determinados pacientes, esto podría suponer el uso de antibióticos de por vida. 

Preguntas que debes hacerle a tu cirujano: 

• «¿Cómo vamos a hacer un seguimiento de la infección a lo largo del tiempo, incluso una vez finalizado el tratamiento?»
• «¿Qué síntomas debo tener en cuenta que puedan indicar que la infección está reapareciendo?»
• «¿Necesito un tratamiento con antibióticos a largo plazo? ¿Y cómo decidiremos cuándo dejar de tomarlos?»
• «¿Me vendría bien recibir tratamiento en un centro especializado en infecciones relacionadas con las prótesis articulares?»
• «¿Qué puedo hacer para reducir el riesgo de contraer la infección en el futuro?»

Con el fin de ayudar a los médicos en el diagnóstico y la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico y las infecciones periprotésicas de las articulaciones, la American Academy of Orthopaedic Surgeons llevado a cabo una investigación para ofrecer algunas pautas útiles. Se trata únicamente de recomendaciones y es posible que no sean aplicables a todos los casos. Para más información: Resumen en lenguaje sencillo - Guía de práctica clínica - Infecciones del sitio quirúrgico - AAOSyResumen en lenguaje sencillo - Guía de práctica clínica - Infecciones periprotésicas de las articulaciones - AAOS