Existen diversos tipos de reacciones alérgicas, en función de la respuesta del organismo al alérgeno.

• La reacción alérgica más común en el ser humano es la de «tipo I», provocada por la inmunoglobulina E (IgE), uno de los anticuerpos que produce el sistema inmunitario del organismo. Esta reacción se observa en las alergias estacionales y alimentarias, el asma y las alergias al látex.
• La mayoría de las alergias humanas a los metales son reacciones retardadas de «tipo IV» y no están relacionadas con los anticuerpos, sino con un tipo específico de reacción en la que intervienen unos glóbulos blancos llamados células T. Este tipo de reacción puede provocar irritación cutánea local, o dermatitis, alrededor de la zona donde se encuentra el implante, junto con hinchazón o dolor persistente. Puede manifestarse como enrojecimiento o erupción cutánea, con o sin picor.

Las alergias humanas a los metales son extremadamente raras y se diagnostican por exclusión, es decir, una vez que se han descartado todas las demás causas posibles de los síntomas del paciente.

Demostrar que estas reacciones de tipo IV tardías están directamente relacionadas con el fallo de los implantes metálicos puede resultar muy difícil, sobre todo porque estas reacciones suelen ser poco frecuentes y, como se ha mencionado anteriormente, constituyen complicaciones poco habituales de los implantes de prótesis de hombro, cadera o rodilla.

Pruebas de laboratorio

Los cirujanos ortopédicos siempre quieren descartar la infección como causa de los síntomas del paciente. Por ese motivo, pueden solicitar análisis de sangre para evaluar:

• Recuento de glóbulos blancos
• La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), marcadores inflamatorios que indican si hay inflamación en el organismo

Si el cirujano sigue sospechando que existe una alergia a los metales, puede solicitar pruebas adicionales a un médico especializado en alergología e inmunología.

Realizar análisis de sangre para determinar los niveles de iones metálicos de cobalto y cromo es una forma eficaz de conocer los niveles de estos metales en sangre. Los valores normales suelen ser inferiores a 1 parte por mil millones (o ng/mL), y se considera preocupante que los niveles superen este valor de referencia normal.

Pruebas cutáneas

Pruebas cutáneas. 

Cortesía de Getty Images

Los alergólogos pueden recurrir a una «prueba cutánea» para determinar con mayor precisión si un paciente es alérgico a diversos materiales, como el cobalto, el cromo o el níquel, todos ellos presentes en las aleaciones metálicas de cobalto-cromo que se utilizan en las prótesis articulares. Son pocos los pacientes alérgicos al titanio, que es quizás el metal más utilizado en los implantes de prótesis de cadera.

Sin embargo, aunque las pruebas cutáneas son una forma eficaz de detectar y confirmar alergias en la piel, es posible que no sean tan fiables a la hora de predecir reacciones a los implantes metálicos.

Un estudio en el que se implantaron dispositivos metálicos a pacientes con pruebas cutáneas positivas para metales no reveló ningún síntoma dermatológico ni articular tras un periodo medio de 6,3 años desde la intervención quirúrgica. Una posible razón es que la piel cuenta con sus propios glóbulos blancos exclusivos, y que estas células procesan los antígenos de forma diferente a los glóbulos blancos que se encuentran en los tejidos profundos.

Prueba de transformación linfocitaria (LTT)

Otra prueba para detectar la alergia de reacción retardada es la prueba de transformación linfocitaria (LTT). Esta prueba consiste en extraer una muestra de sangre del paciente y aislar un tipo de glóbulo blanco. A continuación, los glóbulos blancos recogidos se introducen en una incubadora junto con un alérgeno. Si el paciente es alérgico a ese alérgeno, algunos de sus glóbulos blancos reaccionarán, lo que indica una hipersensibilidad de tipo IV y confirma la alergia.

Lamentablemente, la prueba LTT tampoco ha demostrado capacidad alguna para predecir ni el dolor postoperatorio ni el fallo del implante en el caso de los implantes metálicos.

Debido a las limitaciones de las pruebas cutáneas y de la prueba de LTT, no existe ninguna prueba concreta que goce de una aceptación generalizada o que se recomiende para diagnosticar la hipersensibilidad a los implantes metálicos.

Es importante destacar que los pacientes con una alergia conocida y preexistente al cobalto, al cromo o al níquel deben informar de ello a sus cirujanos antes de la artroplastia, para que el cirujano pueda seleccionar y planificar el uso de materiales alternativos para los implantes.

Esto incluye informar a tu cirujano si has tenido reacciones a los metales de pendientes, collares, pulseras o anillos en el pasado, lo que puede indicar una sensibilidad a las aleaciones metálicas. La mayoría de los pacientes con alergias cutáneas a la bisutería no reaccionan a metales puros como la plata, el oro o el platino.

La respuesta biológica a los metales siguió siendo un tema poco habitual en la investigación ortopédica sobre el fallo de los implantes hasta que se generalizó el uso de las prótesis de cadera «metal contra metal».

Los primeros implantes de cadera «metal contra metal» se utilizaron con la introducción de los implantes de cadera McKee-Farrar y Ring en el Reino Unido en la década de 1960. Los materiales de las superficies de contacto —bola y cavidad— de la primera generación de implantes de cadera presentaban una tasa de fracaso muy elevada, por lo que los cirujanos desarrollaron superficies de contacto «metal contra metal», que se consideraban más duraderas.

En última instancia, con la adopción de componentes de cavidad de polietileno convencional para la artroplastia total de cadera, el par de fricción más utilizado pasó a ser una bola metálica de cobalto-cromo y una cavidad de polietileno. Este sistema se conoció como «metal sobre polietileno» y fue el par de fricción más utilizado durante las cuatro décadas siguientes.

Sin embargo, los implantes de metal sobre polietileno tenían sus limitaciones. El desgaste y el fallo del casquillo solían producirse en un plazo de entre 10 y 15 años, lo que provocaba quistes óseos (osteólisis) y el aflojamiento de los implantes. Como consecuencia, a principios de la década de 2000, los implantes de metal sobre metal volvieron a utilizarse como una opción muy demandada por los fabricantes de implantes.

El uso de implantes «metal sobre metal» se disparó entre los cirujanos que buscaban reducir tanto el riesgo de fallos en el plástico como el de luxaciones de cadera. Las cabezas más pequeñas de los implantes «metal sobre plástico» tenían más probabilidades de salirse de la cavidad o de luxarse. Los componentes de cadera «metal sobre metal» estaban disponibles con cabezas de mayor tamaño que los cojinetes «metal sobre plástico» habituales de aquella época.

Un ejemplo de prótesis de cadera que se ha dislocado. 

Imagen cortesía del Dr. Stuart J. Fischer, MD, FAAOS

Se implantaron más de un millón de estos implantes de metal sobre metal en todo el mundo. Sin embargo, surgieron preocupaciones cuando los datos del registro revelaron que las tasas de revisión —la necesidad de repetir la intervención debido al fallo del implante— eran entre dos y tres veces superiores a las de las prótesis totales de cadera de metal sobre plástico.

El causante de estas elevadas tasas de fracaso son los residuos metálicos, en forma de iones metálicos, que se producen como consecuencia del desgaste del implante. Estos residuos metálicos pueden desencadenar una fuerte respuesta inmunitaria de tipo IV que provoca un crecimiento de tejido blando e inflamación alrededor de la cadera, lo que se denomina «seudotumor». Cuando esto ocurre, se conoce como «reacción tisular local adversa».

Debido a las preocupaciones suscitadas por las prótesis de cadera «metal sobre metal», se retiraron del mercado varios dispositivos de este tipo. En 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) estableció la obligación de que todas las prótesis de cadera «metal sobre metal» comercializadas en ese momento en Estados Unidos se sometieran a estudios de vigilancia poscomercialización o se retiraran por completo del mercado.

Como consecuencia de esta medida de la FDA, casi todos los implantes metal-metal fueron retirados del mercado. Solo quedó en el mercado de implantes de cadera un implante metal-metal, utilizado para la artroplastia de recubrimiento de cadera.

(Izquierda)En esta radiografía de una artroplastia de recubrimiento de cadera tomada desde delante, se observa que una cubierta metálica recubre ahora la cabeza femoral y que se ha colocado una cavidad metálica. La mayoría de las intervenciones de artroplastia total de cadera (derecha) ya no utilizan cojinetes de metal sobre metal.

Dado que las prótesis totales de cadera «metal contra metal» ya no se comercializan en EE. UU., los problemas relacionados con estos implantes se han vuelto mucho menos frecuentes. Se recomienda a los pacientes que aún tengan una prótesis total de cadera «metal sobre metal» o un implante de recubrimiento de este tipo que acudan a su cirujano para un seguimiento rutinario cada 3 a 5 años, con el fin de someterse a un reconocimiento, radiografías y análisis de sangre para detectar iones metálicos, y así asegurarse de que no presentan signos ni síntomas de fallo del implante «metal sobre metal» ni de una reacción adversa a los residuos del implante metálico.

En el caso de los pacientes que puedan tener una prótesis total de cadera «metal contra metal» que esté fallando o haya fallado, es importante saber que los iones metálicos de cobalto y cromo pueden pasar al torrente sanguíneo y provocar efectos en todo el organismo, entre los que se incluyen, entre otros:

• Cambios sensoriales (por ejemplo, reacciones inusuales ante imágenes, sonidos, olores, sabores y texturas)
• Hormigueo en las manos o los pies
• Zumbido en los oídos (tinnitus)
• Un sabor metálico en la boca

La FDA dispone de una página dirigida a los pacientes con información sobre los implantes metal-metal, incluidas las posibles complicaciones relacionadas con los iones metálicos. Utiliza esta página como referencia si te preocupa tu implante metal-metal. Y consulta a tu médico de inmediato si presentas alguno de los síntomas mencionados anteriormente.

Algunos pacientes pueden presentar un mayor riesgo de desgaste del implante o de reacción tisular local adversa con los implantes metal-metal, por lo que deben acudir a revisiones más frecuentes con su cirujano, entre ellos:

• Pacientes con implantes bilaterales (prótesis de cadera tanto en el lado derecho como en el izquierdo)
• Pacientes con sistemas de recubrimiento que presentan cabezas femorales pequeñas (tamaños de dispositivo inferiores o iguales a 44 mm)
• Pacientes mujeres
• Pacientes que reciben dosis elevadas de corticosteroides
• Pacientes con signos de insuficiencia renal (problemas renales)
• Pacientes con el sistema inmunitario debilitado
• Pacientes cuyos componentes del dispositivo no se encuentran en la posición ideal
• Pacientes con sospecha de sensibilidad a los metales (por ejemplo, cobalto, cromo, níquel)
• Pacientes con sobrepeso grave
• Pacientes con un alto nivel de actividad física

• En general, parece que las alergias a los metales preexistentes son una causa extremadamente rara de fallo de los dispositivos metálicos, y sigue siendo difícil establecer una relación de causa y efecto. Las reacciones adversas (negativas) a los metales siguen siendo un diagnóstico de exclusión tras descartar otros posibles problemas, como una infección o un aflojamiento.
• Las reacciones postoperatorias a los metales se han limitado en gran medida a los implantes de metal contra metal, especialmente a las prótesis totales de cadera de este tipo, en las que el desgaste de grandes cantidades de metal podría provocar una respuesta adversa característica, tanto a nivel local (alrededor de la articulación) como sistémico (en todo el organismo).
• Hoy en día, la mayoría de los fabricantes de implantes evitan utilizar rodamientos de metal sobre metal al diseñar sus implantes.
• La medición de los niveles séricos de iones metálicos y la resonancia magnética con secuencia de reducción de artefactos metálicos (MARS) son los mejores métodos para detectar reacciones sistémicas (en todo el cuerpo) a los residuos metálicos. La resonancia magnética MARS es un tipo especial de resonancia magnética que permite detectar un pseudotumor.
• Los pacientes con prótesis metal-metal de alto riesgo que presenten pocos síntomas o síntomas leves pueden, por lo general, someterse a un seguimiento mediante visitas anuales al médico, radiografías y análisis de sangre para medir los niveles séricos de iones metálicos.