Cómo ocurre

Las articulaciones del cuerpo están recubiertas por una membrana —denominada membrana sinovial que lubrica la articulación y facilita su movimiento. La artritis reumatoide provoca una hiperactividad de esta membrana. Esta se hincha y se inflama, dañando el cartílago y destruyendo la articulación, así como los ligamentos y otros tejidos que la sostienen.

Los ligamentos debilitados pueden provocar deformidades articulares, como los dedos en garra o los dedos en martillo. El debilitamiento del hueso (osteopenia) puede dar lugar a fracturas por estrés y al colapso óseo.

En la artritis reumatoide, la membrana sinovial de la articulación se hincha y se inflama. Esto va destruyendo poco a poco la articulación.

Reproducido con permiso de «The Body Almanac». © American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003.

La artritis reumatoide no es una enfermedad aislada de los huesos y las articulaciones. Afecta a los tejidos de todo el cuerpo, causando daños en los vasos sanguíneos, los nervios y los tendones. Las deformidades de las manos y los pies son los signos más evidentes de la AR. En aproximadamente el 20 % de los pacientes, los síntomas en los pies y los tobillos son los primeros signos de la enfermedad.

Estadísticas

• La artritis reumatoide afecta aproximadamente al 1 % de la población.
• Las mujeres se ven afectadas tres veces más que los hombres.
• Los síntomas suelen aparecer entre los 40 y los 60 años.

Tobillo

• Las dificultades para subir pendientes (rampas) y escaleras son los primeros signos de afectación del tobillo.
• A medida que la enfermedad avanza, el simple hecho de caminar o estar de pie puede resultar doloroso.

Retropié (zona del talón)

La función principal del retropié es realizar el movimiento lateral del pie. Por lo tanto, la AR que afecta al retropié puede provocar varios problemas:

• Los primeros síntomas son la dificultad para caminar sobre terreno irregular, césped o grava.
• Es habitual sentir dolor justo debajo del fíbula el hueso más pequeño de la pierna) en la parte exterior del pie.
• A medida que la enfermedad avanza, la alineación del pie puede alterarse, ya que los huesos se desplazan de sus posiciones normales. Esto puede provocar una deformidad de pie plano. Es posible que sienta dolor y molestias a lo largo del tendón tibial posterior (el tendón principal que sostiene el arco) en la parte interna del tobillo, o en la parte externa del tobillo, debajo del fíbula.

Parte media del pie (parte superior del pie)

• En la artritis reumatoide, los ligamentos que sostienen la parte media del pie se debilitan y el arco se hunde. Al perderse el arco, el pie suele hundirse y la parte delantera del pie apunta hacia fuera.
• La AR también daña el cartílago, lo que provoca un dolor artrítico que se nota tanto con zapatos como sin ellos.
• Con el paso del tiempo, la forma del pie puede cambiar debido a la degeneración de las estructuras que lo sostienen. Esto puede provocar la aparición de una gran protuberancia ósea (bulto) en el arco. Todos estos cambios en la forma del pie pueden hacer que resulte muy difícil llevar zapatos.

Esta radiografía muestra signos de artritis reumatoide en el mediopié. Obsérvese que la parte delantera del pie apunta hacia fuera y que hay una protuberancia grande en la parte interior y en la planta del pie.

Parte anterior del pie (dedos y planta del pie)

Los cambios que se producen en la parte delantera del pie son característicos de los pacientes con AR. Entre estos problemas se incluyen:

• Juanetes
• Dedos en garra
• Dolor en la parte anterior del pie (metatarsalgia)

Aunque cada deformidad por sí sola es habitual, es la combinación de varias deformidades lo que agrava el problema.

• El juanete suele ser grave y, por lo general, el dedo gordo se superpone al segundo dedo.

Las personas con artritis reumatoide pueden sufrir una combinación de problemas comunes en los pies, como juanetes y dedos en garra.

• También pueden aparecer protuberancias muy dolorosas en la planta del pie, que dan lugar a callos. Estos bultos se desarrollan cuando los huesos de la parte media del pie (metatarso) se ven empujados hacia abajo debido a las luxaciones articulares de los dedos. Las luxaciones de los dedos menores (del 2 al 5) hacen que estos sobresalgan mucho en la parte superior del pie. Esto provoca dedos en garra y dificulta mucho el uso de calzado. En casos graves, la presión anómala puede provocar la aparición de úlceras.

Los dedos en garra graves pueden volverse fijos y rígidos. No se mueven cuando se llevan puestos los zapatos. La presión adicional que ejerce la parte superior del zapato puede provocar un dolor intenso y dañar la piel.

Historia clínica y examen físico

Tras escuchar tus síntomas y hablar sobre tu estado de salud general y tu historial médico, tu médico te examinará el pie y el tobillo.

Piel. La ubicación de los callos indica zonas de presión anómala en el pie. La zona más habitual es la planta del pie (la parte inferior del antepié). Si se ve afectada la parte media del pie, puede aparecer una protuberancia grande en la parte interior y inferior del pie. Esto puede provocar la aparición de callos.

Forma del pie. Tu médico buscará deformidades específicas, como juanetes, dedos en garra y pies planos.

Flexibilidad. En las primeras fases de la AR, las articulaciones suelen conservar aún cierta movilidad. A medida que la artritis avanza y se produce una mayor pérdida de cartílago, las articulaciones se vuelven muy rígidas. La presencia o ausencia de movimiento en las articulaciones influirá en las opciones de tratamiento.

Sensibilidad. Aunque aplicar presión sobre un pie que ya está sensible puede resultar muy incómodo, es fundamental que tu médico identifique las zonas del pie y el tobillo que están causando el dolor. Al aplicar una presión suave sobre articulaciones específicas, tu médico puede determinar qué articulaciones presentan síntomas y necesitan tratamiento. Las zonas de la radiografía que parecen anormales no siempre son las mismas que están causando el dolor.

pruebas de imagen

Otras pruebas que tu médico podría solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico son, entre otras:

Radiografías. Las radiografías permiten obtener imágenes de estructuras densas, como los huesos, y muestran al médico la posición de los mismos. El médico puede utilizar las radiografías para realizar mediciones de la alineación de los huesos y los espacios articulares, lo que le ayudará a determinar cuál sería la mejor intervención quirúrgica.

Tomografía computarizada (TC). Cuando la deformidad es grave, la forma del pie puede ser tan anómala que resulte difícil determinar qué articulaciones se han visto afectadas y cuál es el alcance de la enfermedad. Las tomografías computarizadas permiten al médico examinar más detenidamente cada articulación para detectar la presencia de artritis.

Resonancia magnética (RM). Una resonancia magnética permite visualizar los tejidos blandos del pie, incluidos los ligamentos y los tendones. El médico puede utilizar estas imágenes para determinar si el tendón está inflamado (tendinitis) o desgarrado (rotura).

Derivación a Reumatología

Si tu médico sospecha que padeces artritis reumatoide, es posible que te derive a un reumatólogo. Aunque tus síntomas y los resultados del examen físico de las pruebas puedan ser compatibles con la artritis reumatoide, un reumatólogo podrá determinar el diagnóstico concreto. Se tendrán en cuenta otros tipos de artritis inflamatoria menos frecuentes.

Descanso

Limitar o dejar de realizar las actividades que agravan el dolor es el primer paso para reducirlo al mínimo. El ciclismo, las máquinas elípticas y la natación son actividades que permiten a los pacientes mantenerse en forma sin someter al pie a una carga de impacto elevada.

Hielo

Es eficaz aplicar hielo en la zona del pie donde más duele durante 20 minutos. Esto se puede hacer 3 o 4 veces al día. Lo mejor es aplicar el hielo justo después de terminar una actividad física. No apliques el hielo directamente sobre la piel.

antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE, como el ibuprofeno o el naproxeno, alivian el dolor y reducen la inflamación. En el caso de los pacientes con AR, el uso de este tipo de medicamentos debe consultarse con el reumatólogo o el médico de atención primaria.

Ortesis

Una ortesis (plantilla) es una herramienta muy eficaz para reducir al mínimo la presión ejercida por los huesos salientes del pie.

Es importante tener en cuenta que la plantilla ortopédica no podrá corregir la forma del pie. El objetivo principal de utilizar una plantilla ortopédica es minimizar la presión y reducir el dolor y la formación de callos. Esto resulta más eficaz en el caso de deformidades en la parte delantera y media del pie.

En el caso de las personas con artritis reumatoide, las plantillas duras o rígidas suelen ejercer demasiada presión sobre las protuberancias óseas, lo que provoca más dolor. Las plantillas a medida suelen estar fabricadas con un material más blando y alivian la presión sobre el pie.

Calzado con sujeción

Los zapatos que ofrecen mayor sujeción o que tienen suelas más rígidas (menos flexibles) ayudan a proteger el pie y el tobillo de las fuerzas de flexión al estar de pie o al caminar.

Algunas personas con artritis reumatoide optan por zapatos más blandos y flexibles porque, al principio, resultan más cómodos; sin embargo, este tipo de calzado suele provocar un mayor dolor a lo largo del día. Un calzado que ofrezca una buena sujeción puede combinarse con una plantilla ortopédica para aliviar la presión sobre el pie.

Aparatos ortodónticos

Una tobillera con cordones puede ser un tratamiento eficaz para el dolor leve o moderado en la parte posterior del pie y el tobillo. La tobillera proporciona soporte a las articulaciones de la parte posterior del pie y el tobillo. En pacientes con pie plano grave o con un tobillo artrítico muy rígido, se necesita una tobillera moldeada a medida, ya sea de plástico o de cuero. La tobillera puede ser un dispositivo muy eficaz para algunos pacientes, ya que les permite evitar la cirugía.

Una ortesis de cuero moldeada a medida puede resultar eficaz para reducir al mínimo el dolor y las molestias provocadas por la artritis del tobillo y el retropié.

Inyección de esteroides

Una inyección de cortisona en la articulación afectada puede resultar útil en las primeras fases de la enfermedad. 

Aunque no detendrá ni ralentizará la progresión de la enfermedad, una inyección de esteroides ayuda a reducir la inflamación dentro de la articulación. También puede tener valor diagnóstico, ya que ayuda a tu médico a determinar algunas de las zonas que podrían estar causándote dolor.

Tobillo

La artrodesis de tobillo y la artroplastia total de tobillo son las dos opciones quirúrgicas principales para tratar la artritis reumatoide del tobillo. Ambas opciones terapéuticas pueden resultar eficaces a la hora de minimizar el dolor y las molestias en el tobillo. La intervención quirúrgica más adecuada depende de múltiples factores y se adapta de forma individualizada a cada paciente.

Este paciente padecía artritis en el retropié. Se trató mediante la fusión de las tres articulaciones del retropié (fusión triple). También se le realizó una prótesis de tobillo con el fin de mejorar la movilidad y evitar la rigidez grave que habría provocado otra fusión de tobillo. En estas imágenes se pueden ver los implantes de la prótesis de tobillo desde delante y desde un lado.

La prótesis de tobillo podría ser una opción adecuada para ti si tienes:

• Afectación grave de otras articulaciones situadas alrededor del talón, lo que significa que dichas articulaciones también se ven gravemente afectadas por la artritis reumatoide
• Se le había practicado anteriormente una artrodesis en la otra pierna
• Fusiones en el mismo pie

Los implantes de prótesis de tobillo de última generación han mostrado resultados iniciales prometedores. Sin embargo, aún no se ha demostrado que los implantes de prótesis de tobillo sean tan duraderos como los de cadera o rodilla, ya que la nueva generación de implantes no lleva el tiempo suficiente en el mercado como para determinar cuál será su vida útil.

Estas radiografías muestran una artrodesis de tobillo vista desde delante y desde un lado. El número y la ubicación de los tornillos, así como el uso de una placa, dependen de la técnica del cirujano.

Tras una artrodesis de tobillo, se pierde el movimiento vertical del tobillo. Este movimiento se traslada a las articulaciones cercanas al tobillo. Esto puede provocar dolor en dichas articulaciones y, posiblemente, artritis.

Tras una artrodesis de tobillo, los pacientes pueden caminar con zapatos sobre un terreno llano y nivelado sin demasiada dificultad, a pesar de la pérdida de movilidad del tobillo. Las articulaciones del pie situadas junto a la articulación del tobillo permiten un movimiento similar al de esta última, lo que ayuda a los pacientes con artrodesis de tobillo a caminar con mayor normalidad.

Con el paso del tiempo, el aumento de la carga que recae sobre el resto del pie tras una artrodesis de tobillo puede provocar artritis en las articulaciones que rodean el tobillo. Este paciente presentaba dolor en la articulación subastragalina (flecha) y necesitó una artrodesis adicional de dicha articulación para aliviar el dolor. El aumento de la carga sobre otras articulaciones es el problema más preocupante tras una artrodesis de tobillo.

Retropié (zona del talón)

La fusión de las articulaciones afectadas del retropié es la intervención quirúrgica más habitual para tratar a los pacientes con pie plano o artritis del retropié.

• Una artrodesis triple es una fusión que afecta a las tres articulaciones de la parte posterior del pie.
• En ocasiones, la articulación situada en la parte exterior del pie no se fusiona si la afectación de dicha articulación es mínima o nula (esto queda a criterio del cirujano). Este tipo de fusión elimina el movimiento lateral del pie, al tiempo que conserva la mayor parte del movimiento vertical.
• Si la artritis reumatoide afecta solo a una articulación, puede que baste con realizar una artrodesis únicamente de esa articulación afectada.

(Izquierda)En esta radiografía, se han fusionado dos de las tres articulaciones del retropié.(Derecha)En esta radiografía, solo se ha fusionado la articulación subastragalina.

Cualquier fusión del retropié limitará el movimiento lateral del pie. Esto afectará a la marcha sobre terreno irregular, césped o grava. No existe ningún método para sustituir las articulaciones del retropié.

Parte media del pie (centro del pie)

La fusión es el método quirúrgico más fiable para tratar la artritis reumatoide de las articulaciones del mediopié. Si la forma del pie no es normal, la intervención quirúrgica tiene como objetivo ayudar a restaurar el arco plantar y minimizar las protuberancias del pie.

Aunque no es posible que el pie recupere su forma normal, los objetivos son reducir el dolor en el pie y mejorar las posibilidades de que el paciente pueda llevar un calzado más normal.

(Arriba)Esta radiografía muestra una artrosis del mediopié que ha provocado el colapso del arco.(Abajo)La reconstrucción quirúrgica consistió en una fusión del mediopié mediante placas y tornillos.

Parte anterior del pie (dedos y planta del pie)

La elección del tratamiento para los pacientes con juanetes o deformidades en los dedos menores del pie (dedos en martillo o en garra) depende de varios factores.

• Si la enfermedad es muy leve, se pueden considerar intervenciones que preserven la articulación y mantengan la movilidad. La decisión depende de la medicación que esté tomando el paciente y de la extensión del daño en el cartílago. Se puede recomendar una artrodesis del dedo gordo del pie, aunque el juanete sea muy leve. Si existe daño en el cartílago de la articulación del dedo gordo, la corrección del juanete no aliviará el dolor artrítico.
• Si la artritis reumatoide ha avanzado y los dedos menores (del 2 al 5) se han dislocado, puede recomendarse una intervención quirúrgica compleja para minimizar el dolor y restaurar la forma del pie. La intervención consiste en la fusión del dedo gordo y la extirpación de una porción de hueso de cada uno de los metatarsianos. Esta cirugía elimina la protuberancia ósea de la planta del pie que es la causa del dolor y permite que los dedos se realineen en una posición más adecuada.
• Si la deformidad no ha avanzado tanto o es relativamente leve, los metatarsianos de los dedos menores pueden conservarse o acortarse para permitir que los dedos recuperen su posición dentro de las articulaciones. Sin embargo, esto no siempre es posible y puede que sea necesario extirpar la articulación.

(Izquierda)Radiografía del antepié. El dedo gordo está desviado y se cruza sobre el segundo dedo, un aspecto típico de un juanete. Los dedos menores (del 2 al 5) están desplazados, lo que provoca una deformidad en garra dolorosa y grave. (Derecha)Esta radiografía, tomada inmediatamente después de la fusión del dedo gordo, muestra que se han extirpado los huesos prominentes de la parte anterior del pie y se han corregido los dedos en garra. Los clavos mantienen los dedos en su sitio mientras se curan los tejidos blandos. Los clavos se retiran en la consulta al cabo de entre 4 y 6 semanas, con molestias mínimas.

Para corregir la deformidad de los dedos del pie, el cirujano puede sugerir cortar un tendón o extirpar una pequeña porción de hueso de los dedos para que puedan enderezarse. Será necesario colocar temporalmente unos clavos que sobresalen del pie, los cuales se retirarán en la consulta una vez que se haya producido la cicatrización.

Existen algunos implantes que pueden colocarse en el interior de los dedos del pie, lo que evita la necesidad de utilizar clavos que sobresalgan del pie. Es posible que estos implantes no funcionen si el hueso es blando o si se ha producido una destrucción significativa de las articulaciones, y el tratamiento de las complicaciones puede resultar más complicado cuando hay implantes en los dedos más pequeños del pie.

Las intervenciones quirúrgicas en el antepié ejercen una gran presión sobre los vasos sanguíneos y la piel del pie. En casos graves, es posible que los dedos del pie no sobrevivan a la intervención y que sea necesaria la amputación de una parte o de la totalidad del dedo. Sin embargo, si tienen éxito, estas operaciones pueden proporcionar al paciente un alto nivel de funcionalidad y la posibilidad de disfrutar de una mayor variedad de calzado.

La reconstrucción del pie no implica que el paciente tenga que llevar a diario calzado voluminoso y poco atractivo. A la paciente que se muestra aquí se le han reconstruido ambos pies. Puede llevar sandalias y zapatos de tacón bajo sin dificultad. Aunque no se recomienda llevar este tipo de calzado en todo momento, se puede llevar de vez en cuando. No todos los pacientes obtendrán un resultado tan excelente.

Preparación para la intervención quirúrgica

Muchos de los medicamentos que ayudan a tratar la artritis reumatoide también afectan a la capacidad del organismo para curar heridas y combatir las infecciones. Tu cirujano colaborará con tu reumatólogo o tu médico de cabecera para determinar cuáles de tus medicamentos deberás dejar de tomar —y durante cuánto tiempo— antes de la intervención quirúrgica. Una vez que las heridas se hayan curado, normalmente se reanuda la medicación.

Este periodo puede resultar muy difícil para los pacientes que padecen artritis reumatoide en otras partes del cuerpo. Muchas artrodesis requieren un periodo de al menos seis semanas, o incluso más, durante el cual no se puede ejercer presión sobre el pie. Tomar las medidas adecuadas para asegurarse de contar con ayuda en casa es fundamental para el éxito tras la intervención quirúrgica.

Conclusión

Los medicamentos desarrollados en las últimas décadas han permitido un tratamiento extraordinario de la artritis reumatoide; sin embargo, aún pueden producirse deformidades y casos graves de la enfermedad.

El tratamiento ortopédico tiene como objetivo mejorar la función y reducir el dolor. Muchos pacientes experimentarán cierto alivio de los síntomas con un tratamiento no quirúrgico adecuado. 

La artroplastia de tobillo se ha convertido en una opción más viable gracias al mayor éxito que han tenido las nuevas generaciones de implantes de tobillo. Las artroplastias en otras partes del pie no han tenido éxito y pueden requerir fusiones para aliviar el dolor y proporcionar estabilidad. A menudo, la artroplastia de tobillo se realiza después de que se hayan fusionado otras zonas del pie, de modo que estas puedan proporcionar el apoyo adecuado para la prótesis de tobillo.

En cada paciente, es fundamental analizar detenidamente su deformidad, sus objetivos y su estilo de vida para determinar el mejor plan de actuación.