Historia clínica y examen físico

Tu médico te hará un historial médico completo y te preguntará por tus síntomas.

Durante la exploración del pie y el tobillo, el médico comprobará si se observan los siguientes signos:

• Hinchazón y dolor a lo largo del tendón tibial posterior. La hinchazón y el dolor suelen localizarse justo detrás y por debajo de la protuberancia interna del tobillo. El arco del pie también puede resultar doloroso.
• Cambios en la forma del pie. El pie debe examinarse con el paciente de pie. El arco plano suele ser la deformidad más temprana y evidente. Otras deformidades comunes que se desarrollan a medida que la afección avanza incluyen el desplazamiento del talón hacia fuera, por debajo del tobillo, y la rotación de los dedos de los pies hacia fuera con respecto al pie y al tobillo. Estos cambios pueden observarse al mirar el talón desde detrás del paciente. En un pie normal, el talón se encuentra alineado directamente debajo de la pantorrilla y solo se ven el cuarto y el quinto dedo del pie. En una deformidad de pie plano, el talón puede formar un ángulo hacia fuera con respecto a la pantorrilla y el tobillo, y se pueden ver más dedos del pie (esto se denomina «signo de los dedos de más»).

Esta paciente presenta una disfunción del tendón tibial posterior con una deformidad de pie plano.(Izquierda)La parte delantera del pie apunta hacia fuera.(Derecha)El signo de «demasiados dedos». Incluso se puede ver el dedo gordo desde la parte posterior del pie de esta paciente.

• Dificultad en la prueba de «elevación del talón con una sola pierna».Para poder mantenerse de pie sobre una sola pierna y ponerse de puntillas es necesario que el tendón tibial posterior esté sano. Cuando un paciente no puede mantenerse de pie sobre una sola pierna y levantar el talón, la causa podría ser un problema en el tendón tibial posterior.

Este paciente es capaz de levantarse de puntillas con una sola pierna, la derecha.

• Flexibilidad limitada. Es posible que el médico intente mover el pie de un lado a otro. El plan de tratamiento para las roturas del tendón tibial posterior varía en función de la flexibilidad del pie. El tratamiento para un pie en el que no hay movimiento o este es limitado es diferente al de un pie flexible.
• La amplitud de movimiento tobillo se ve afectada. El movimiento hacia arriba del tobillo (dorsiflexión) puede verse limitado en el pie plano. Esta limitación del movimiento se debe a la tensión de los músculos de la pantorrilla.

pruebas de imagen

Otras pruebas que pueden ayudar a tu médico a confirmar el diagnóstico son, entre otras:

Radiografías. Las radiografíasproporcionan imágenes detalladas de estructuras densas, como los huesos. Son útiles para detectar la artritis y otros cambios en la alineación de los huesos que puedan estar contribuyendo al dolor y a las deformidades. La mayoría de las deformidades presentes en el pie plano pueden observarse en radiografías simples, siempre que se tomen con el paciente de pie (radiografías con carga). Además, si es necesaria una intervención quirúrgica, las radiografías ayudan al médico a realizar mediciones para determinar qué tipo de cirugía sería más adecuada.

(Arriba) Una radiografía de un pie normal. Obsérvese que la línea que pasa por el centro del hueso del tobillo (ásil) y la línea que atraviesa el resto del pie son paralelas, lo que indica un arco plantar normal.(Abajo) En esta radiografía, las líneas divergen, lo que concuerda con una deformidad de pie plano.

Tomografía computarizada (TC). Las tomografías computarizadasson como radiografías en 3D y, por lo tanto, ofrecen al médico una visión aún más detallada de los huesos. El cirujano puede utilizarlas para detectar cambios sutiles que quizá no resulten evidentes en las radiografías, lo que le permite determinar qué deformidades y articulaciones artríticas deben corregirse mediante cirugía.

Lo ideal es que estas exploraciones se realicen con el paciente de pie (una TC con carga) para evaluar el aspecto de los huesos cuando el pie soporta el peso del paciente. Sin embargo, esto requiere un equipo especializado que no está disponible en todos los centros.

Resonancia magnética (RM). Las resonancias magnéticas ofrecen mejores imágenes de los tejidos blandos (como los tendones y los ligamentos) que las radiografías o las tomografías computarizadas. Tu médico puede solicitar una resonancia magnética para detectar inflamación o desgarros en estas estructuras, o para buscar otras posibles causas de los síntomas cuando haya dudas sobre el diagnóstico.

Ecografía. Una ecografía utiliza ondas sonoras de alta frecuencia que rebotan en las estructuras internas del cuerpo para crear una imagen de los huesos y los tejidos. Se puede solicitar una ecografía para visualizar el tendón tibial posterior, pero normalmente no es necesaria para diagnosticar el pie plano.

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Descanso

• El primer paso es reducir o incluso dejar de realizar aquellas actividades que agravan el dolor.
• Es recomendable pasar a practicar ejercicio de bajo impacto. El ciclismo, las máquinas elípticas o la natación no suponen una carga de impacto elevada para el pie, y la mayoría de los pacientes pueden realizar estas actividades sin ningún problema.
• La pérdida de peso es también una forma muy eficaz de aliviar la tensión sobre el arco plantar y sus estructuras de soporte.

Hielo

Aplica compresas frías en la zona más dolorida del tendón tibial posterior durante 20 minutos cada vez, 3 o 4 veces al día, para reducir la hinchazón. No apliques hielo directamente sobre la piel. Colocar hielo sobre el tendón inmediatamente después de terminar un ejercicio ayuda a disminuir la inflamación alrededor del mismo.

antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los medicamentos antiinflamatorios, como el ibuprofeno o el naproxeno, reducen el dolor y la inflamación. Los AINE se pueden adquirir sin receta médica, aunque tu médico también puede recetarte uno de uso diario (por ejemplo, el meloxicam). Los medicamentos antiinflamatorios tópicos, que se aplican frotándolos sobre la zona dolorida, también pueden resultar de ayuda.

Es importante comprender que, aunque estos medicamentos pueden ser muy eficaces para reducir la inflamación y el dolor en los tendones o en las articulaciones artríticas, no tratan la afección subyacente y no modificarán la forma del pie.

Asegúrate de hablar con tu médico sobre los efectos secundarios de estos medicamentos antes de empezar a tomarlos, sobre todo si tienes problemas cardíacos, renales o estomacales.

Ortesis

Una ortesis es una plantilla diseñada para sujetar y colocar el pie correctamente, con el fin de caminar con mayor comodidad. Es el tratamiento no quirúrgico más habitual para el pie plano.

• Una plantilla de venta libre puede ser suficiente para los pacientes con una alteración leve en la forma del pie. En el mercado hay muchas plantillas diferentes destinadas a dar soporte al arco y aliviar el dolor causado por el pie plano. Pregunta a tu médico si te recomienda alguna plantilla de venta libre específica para tu pie.
• Es posible que se necesite una plantilla ortopédica a medida si presentas alteraciones de moderadas a graves en la forma del pie. La plantilla ortopédica a medida es más cara, pero permite al médico controlar mejor la posición del pie.

Aparatos ortodónticos

• Una sencilla tobillera con cordones, de venta libre, puede ayudar a tratar el pie plano de leve a moderado. La tobillera proporciona soporte a las articulaciones del tobillo y la parte posterior del pie, aliviando así la tensión sobre el tendón.
• En los casos graves de pie plano con rigidez o artritis, puede ser necesario el uso de ortesis más resistentes (ortesis Arizona, ortesis Richie). Estas ortesis se pueden fabricar a medida y, en ocasiones, resultan eficaces para ayudar a los pacientes con deformidades avanzadas a evitar la cirugía.

Inmovilización

Es posible que se utilice una escayola corta en la pierna o una bota ortopédica durante un periodo de entre 6 y 8 semanas. Esto permite que el tendón descanse y que la hinchazón remita. Sin embargo, la escayola provoca atrofia (pérdida de fuerza) en los demás músculos de la pierna, por lo que solo se utiliza si ningún otro tratamiento no quirúrgico da resultado.

Es posible que tu médico te recomiende un periodo de inmovilización —es decir, que mantengas el pie completamente inmóvil— con una bota ortopédica o un yeso, seguido del uso de una ortesis una vez que hayan remitido el dolor y la hinchazón iniciales.

Fisioterapia

La fisioterapia destinada a fortalecer el tendón puede ayudar a los pacientes con una afección leve del tendón tibial posterior. Los estiramientos de la pantorrilla y del tendón de Aquiles para mejorar la rigidez del tobillo también constituyen una parte importante de cualquier programa terapéutico para el pie plano.

Inyección de esteroides

La cortisona es un medicamento antiinflamatorio muy potente que tu médico podría plantearse inyectarte en las zonas doloridas.

Aunque se utiliza con mucha frecuencia para tratar la artritis en muchas articulaciones del cuerpo, normalmente no se administra una inyección de cortisona en el tendón tibial posterior, ya que conlleva un riesgo de rotura del tendón. Comenta este riesgo con tu médico antes de recibir la inyección.

Retroceso del músculo gastrocnemio o alargamiento del tendón de Aquiles

Estas intervenciones tienen como objetivo alargar el músculo de la pantorrilla (gastrocnemio) o el tendón de Aquiles y, por lo tanto, resultan útiles en pacientes que presentan rigidez y una capacidad limitada para flexionar el tobillo hacia arriba. Pueden ayudar a prevenir la reaparición del pie plano, pero pueden provocar cierta debilidad a la hora de impulsarse y subir escaleras.

Las intervenciones quirúrgicas suelen realizarse mediante una pequeña incisión en la parte posterior de la pantorrilla. Las tasas de complicaciones son bajas, pero pueden incluir daños nerviosos y debilidad muscular. Estas intervenciones suelen realizarse junto con otras técnicas para tratar el pie plano.

Trasplante de tendón

Las transferencias tendinosas pueden realizarse en un pie plano flexible para restablecer la función del tendón tibial posterior dañado. En esta intervención:

• Se extirpa el tendón afectado y se sustituye por otro tendón del pie; o
• Si la afectación del tendón tibial posterior no es demasiado grave, el tendón transferido se une al tendón tibial posterior conservado (no extirpado).

El tendón que se utiliza con mayor frecuencia para esta intervención de transferencia es el que flexiona los dedos pequeños del pie hacia abajo, denominado flexor largo de los dedos (FDL). También se puede utilizar el tendón que flexiona el dedo gordo del pie hacia abajo (flexor largo del dedo gordo, o FHL). Tras la transferencia, los dedos del pie seguirán pudiendo moverse y la mayoría de los pacientes no notarán ningún cambio en su forma de caminar.

Aunque el tendón trasplantado puede sustituir al tendón tibial posterior, el pie sigue sin estar normal. En la mayoría de los casos, serán necesarias intervenciones quirúrgicas adicionales para corregir la forma del pie (véase más abajo), ya que, si no se corrige la forma del pie, el tendón seguirá sometido a tensión y es probable que vuelva a romperse en algún momento.

Reparación de ligamentos

Los ligamentos que sostienen los huesos del arco suelen romperse o, como mínimo, distenderse y debilitarse. Si el arco es flexible, el cirujano puede optar por reparar estos ligamentos (especialmente el ligamento elástico) como parte de la intervención quirúrgica para corregir el pie plano.

• Si el ligamento sigue estando prácticamente sano, el cirujano puede realizar la reparación utilizando únicamente el tejido natural del ligamento.
• Sin embargo, en la mayoría de los casos, el cirujano tendrá que utilizar materiales de refuerzo para ayudar a reconstruir el ligamento, como suturas resistentes.

Al igual que ocurre con las intervenciones de transferencia de tendones, el ligamento seguirá estirándose y desgarrándose con el tiempo si no se corrige la forma del pie, por lo que la reparación del ligamento suele ser solo una parte de una intervención quirúrgica más amplia para tratar el pie plano.

Osteotomía (corte y desplazamiento de huesos)

Una osteotomía puede modificar la forma de un pie plano flexible para recuperar una forma del arco más «normal». Corregir la forma del pie es importante para aliviar la tensión sobre el ligamento PTT, el ligamento elástico y otras estructuras que sostienen el arco.

• Una osteotomía muy habitual para tratar el pie plano consiste en cortar el hueso del talón (calcáneo) y desplazarlo desde su posición hacia fuera hasta situarlo de nuevo debajo del centro del tobillo.
• Otro tipo de osteotomía del calcáneo consiste en alargar la parte exterior del talón para ayudar a que los dedos de los pies vuelvan a situarse en el centro (esto corrige la deformidad conocida como «demasiados dedos»).
• También pueden ser necesarias otras osteotomías del pie o de los dedos para restaurar la forma del propio arco plantar.

Algunas osteotomías requieren el uso de un injerto óseo para rellenar los huecos y facilitar la consolidación de los huesos. Los tornillos o las placas mantienen los huesos cortados en su sitio mientras se consolidan.

Radiografía lateral del pie de un paciente con una deformidad más grave. Este paciente necesitó una artrodesis en la parte media del pie, además de una transferencia tendinosa y una incisión en el hueso del talón.

Artrodesis (fusión articular)

A veces, el pie plano presenta rigidez o también hay artritis en las articulaciones clave del pie. En estos casos, el pie no tendrá la flexibilidad suficiente para que el tratamiento con osteotomías y transferencias tendinosas tenga éxito.

La fusión (artrodesis) de una o varias articulaciones puede utilizarse para realinear el pie y tratar la artritis.

• La fusión consiste en extirpar todo el cartílago de la articulación y fijar los huesos entre sí en una posición corregida.
• Con el tiempo, los dos huesos se unen y se convierten en un único hueso grande sin articulación, lo que elimina el dolor articular (artritis).
• Los tornillos o las placas mantienen los huesos en su sitio mientras se curan.

En el caso de un pie plano rígido, puede ser necesario realinear el hueso del talón y fusionarlo por debajo del hueso del tobillo. Para corregir la forma del arco propiamente dicho, también puede ser necesario fusionar los huesos de la parte interna del pie.

Aunque la fusión de dos huesos elimina el movimiento entre ellos, los pacientes que suelen necesitar esta intervención ya presentan una deformidad rígida con poco o ningún movimiento restante en esas articulaciones. Deberían notar una mejora en su forma de caminar, así como una disminución del dolor. En concreto, el dolor que puedan sentir en la parte exterior de la articulación del tobillo debería disminuir al eliminar la artritis y el pinzamiento entre el talón y el tobillo. El movimiento vertical del tobillo no se ve muy afectado.

En cualquier fusión, es posible que el cuerpo no consiga unir los huesos. A esto se le denomina «falta de unión», y puede que sea necesaria otra intervención quirúrgica.

Cirugía de tobillo para el pie plano

En los casos graves de pie plano, la deformidad puede extenderse (ascender) hasta la articulación del tobillo, lo que provoca inestabilidad en la articulación o incluso artritis.

• Si la articulación del tobillo es simplemente inestable, pero no presenta artritis, el cirujano puede optar por reparar el ligamento interno del tobillo (ligamento deltoide).
• Si el tobillo presenta artritis o rigidez, es posible que sea necesaria una intervención quirúrgica más compleja, como una prótesis de tobillo o una artrodesis de tobillo, para corregir la deformidad y aliviar el dolor.

Esta radiografía muestra una deformidad de pie plano muy grave. Es necesaria una fusión de las tres articulaciones de la parte posterior del pie, lo que permite reconstruir con éxito el arco plantar y recuperar la función.

Complicaciones

• La queja más habitual es que el dolor no se alivia por completo. Los pacientes también pueden sentirse insatisfechos con la forma de su pie tras la intervención, al pensar que se suponía que el pie volvería a tener un aspecto completamente «normal». Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a menudo, el objetivo principal de la cirugía es evitar que la deformidad y el dolor empeoren; puede que no sea realista esperar que el dolor desaparezca y que el pie tenga un aspecto «normal». Hable con su cirujano antes de la intervención sobre lo que puede esperar tras la misma.
• La falta de unión (incapacidad del organismo para unir los huesos) puede ser una complicación tanto de las osteotomías como de las fusiones y puede requerir una nueva intervención quirúrgica para que los huesos se unan.
• La infección de la herida es otra posible complicación.

Las personas con diabetes y los fumadores corren un mayor riesgo de sufrir la mayoría de estas complicaciones.

Resultados quirúrgicos

La mayoría de los pacientes obtienen buenos resultados con la cirugía. Los principales factores que determinan el resultado quirúrgico son la amplitud de movimiento disponible antes de la intervención y la gravedad del pie plano. Cuanto más grave sea el problema, más largo será el tiempo de recuperación y menores serán las posibilidades de que el paciente pueda volver a practicar deporte. En la mayoría de los pacientes, se necesitan 6 meses o más para que la curación sea completa y se observe una mejora significativa del dolor.

Estas son algunas formas en las que puedes contribuir a garantizar unos buenos resultados de la intervención quirúrgica:

• Sigue las instrucciones del cirujano tras la intervención (lo más importante es que no pises el pie hasta que el médico te diga que puedes hacerlo).
• Alivia la tensión excesiva en el pie (adelgaza, evita las actividades de alto impacto).
• Lleva calzado que te proporcione una buena sujeción.
• Reduzca cualquier factor de riesgo de complicaciones (por ejemplo, deje de fumar, mantenga la diabetes controlada).