Historial médico y examen físico

Su médico le preguntará sobre su historial clínico completo y sobre sus síntomas.

Durante la exploración del pie y el tobillo, el médico comprobará si están presentes estos signos:

• Hinchazón y dolor a lo largo del tendón tibial posterior . La hinchazón y el dolor suelen localizarse justo detrás y debajo de la protuberancia interna del tobillo. El arco del pie también puede doler.
• Cambios en la forma del pie. El pie debe examinarse con el paciente de pie. El arco plano suele ser la deformidad más temprana y evidente. Otras deformidades comunes que se desarrollan a medida que la afección progresa incluyen el deslizamiento del talón hacia afuera desde debajo del tobillo y la desviación de los dedos hacia afuera con respecto al pie y el tobillo. Estos cambios pueden observarse al mirar el talón desde atrás. En un pie normal, el talón está recto bajo la pantorrilla y solo se ven el cuarto y el quinto dedo. En una deformidad de pie plano, el talón puede inclinarse hacia afuera con respecto a la pantorrilla y el tobillo, y se pueden ver más dedos (esto se conoce como el signo de "demasiados dedos").

Esta paciente presenta disfunción del tendón tibial posterior con pie plano. (Izquierda) La parte anterior de su pie apunta hacia afuera. (Derecha) El signo de "demasiados dedos". Incluso el dedo gordo se puede ver desde la parte posterior del pie de esta paciente.

• Dificultad con la prueba de elevación del talón sobre una sola pierna. Poder mantenerse de pie sobre una pierna y ponerse de puntillas requiere un tendón tibial posterior sano. Si un paciente no puede mantenerse de pie sobre una pierna y levantar el talón, la causa podría ser un problema con el tendón tibial posterior.

Este paciente es capaz de realizar una elevación del talón con una sola pierna en la derecha.

• Flexibilidad limitada. El médico podría intentar mover el pie de lado a lado. El plan de tratamiento para las roturas del tendón tibial posterior varía según la flexibilidad del pie. El tratamiento para un pie con movilidad reducida o sin movimiento es diferente al de un pie flexible.
• La amplitud de movimiento del tobillo se ve afectada. La dorsiflexión del tobillo puede limitarse en el pie plano. Esta limitación se debe a la rigidez de los músculos de la pantorrilla.

pruebas de imagen

Otras pruebas que pueden ayudar a su médico a confirmar el diagnóstico incluyen:

Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes detalladas de estructuras densas, como los huesos. Son útiles para detectar artritis y otros cambios en la alineación de los huesos que pueden contribuir al dolor y las deformidades. La mayoría de las deformidades presentes en el pie plano se pueden observar en radiografías simples, siempre que se tomen con el paciente de pie (radiografías con apoyo de peso). Si se requiere cirugía, las radiografías ayudan al médico a realizar mediciones para determinar qué tipo de cirugía sería la más beneficiosa.

(Arriba) Radiografía de un pie normal. Nótese que una línea que pasa por el centro del astrágalo y otra que atraviesa el resto del pie son paralelas, lo que indica un arco plantar normal. (Abajo) En esta radiografía, las líneas divergen, lo que es característico de un pie plano.

Tomografía computarizada (TC). Las tomografías computarizadas son como radiografías en 3D y, por lo tanto, le brindan al médico una visión aún más detallada de los huesos. El cirujano puede utilizarlas para detectar cambios sutiles que no son evidentes en las radiografías, lo que permite identificar qué deformidades y articulaciones artríticas requieren corrección quirúrgica.

Idealmente, estas tomografías se realizan con el paciente de pie (tomografía computarizada con carga) para evaluar el aspecto de los huesos cuando el pie soporta el peso del paciente. Sin embargo, esto requiere un equipo especializado que no está disponible en todas partes.

Resonancia magnética (RM). Las resonancias magnéticas ofrecen mejores imágenes de los tejidos blandos (como tendones y ligamentos) que las radiografías o las tomografías computarizadas. Su médico podría solicitar una resonancia magnética para detectar inflamación o desgarros en estas estructuras, o para buscar otras posibles causas de los síntomas cuando el diagnóstico sea incierto.

Ecografía. Una ecografía utiliza ondas sonoras de alta frecuencia que rebotan en las estructuras internas del cuerpo para crear una imagen del hueso y los tejidos. Se puede solicitar una ecografía para visualizar el tendón tibial posterior, pero generalmente no es necesaria para diagnosticar el pie plano.

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Descansar

• El primer paso consiste en disminuir o incluso suspender las actividades que empeoran el dolor.
• Cambiar a ejercicios de bajo impacto es beneficioso. Andar en bicicleta, usar la elíptica o nadar no ejercen una gran presión sobre el pie, y la mayoría de los pacientes pueden realizar estas actividades sin problemas.
• La pérdida de peso es también una forma muy eficaz de aliviar la tensión en el arco plantar y sus estructuras de soporte.

Hielo

Aplique compresas frías en la zona más dolorosa del tendón tibial posterior durante 20 minutos, 3 o 4 veces al día, para reducir la hinchazón. No aplique hielo directamente sobre la piel. Aplicar hielo sobre el tendón inmediatamente después de hacer ejercicio ayuda a disminuir la inflamación alrededor del mismo.

antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los antiinflamatorios , como el ibuprofeno o el naproxeno, reducen el dolor y la inflamación. Los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) se pueden adquirir sin receta, o su médico puede recetarle uno para uso diario (por ejemplo, meloxicam). Los antiinflamatorios tópicos, que se aplican sobre la zona dolorida, también pueden ser útiles.

Es importante comprender que, si bien estos medicamentos pueden ser muy eficaces para disminuir la inflamación y el dolor en los tendones o las articulaciones artríticas, no tratan la afección subyacente y no cambiarán la forma del pie.

Asegúrese de hablar con su médico sobre los efectos secundarios de estos medicamentos antes de comenzar a tomarlos, especialmente si tiene problemas cardíacos, renales o estomacales.

Ortesis

Una plantilla ortopédica es un soporte para el calzado diseñado para sostener y posicionar el pie, facilitando así una marcha más cómoda. Es el tratamiento no quirúrgico más común para el pie plano.

• Para pacientes con una leve deformación del pie, una plantilla ortopédica de venta libre puede ser suficiente. Existen muchas plantillas diferentes en el mercado diseñadas para brindar soporte al arco plantar y aliviar el dolor causado por el pie plano. Consulte con su médico si le recomienda alguna plantilla específica de venta libre para su caso.
• Si presenta cambios moderados o severos en la forma del pie, es posible que necesite una plantilla ortopédica personalizada. Si bien esta plantilla es más costosa, permite al médico controlar mejor la posición del pie.

Tirantes

• Una tobillera ortopédica sencilla con cordones, disponible sin receta, puede ser útil para casos de pie plano leve a moderado. La tobillera proporciona soporte a las articulaciones del tobillo y la parte posterior del pie, aliviando así la tensión en el tendón.
• En casos de pie plano severo, rígido o artrítico, pueden ser necesarias órtesis más resistentes (como la órtesis de Arizona o la de Richie). Estas órtesis se pueden personalizar y, en ocasiones, ayudan a los pacientes con deformidades avanzadas a evitar la cirugía.

Inmovilización

Se puede usar una escayola corta o una bota ortopédica durante 6 a 8 semanas. Esto permite que el tendón descanse y que la inflamación disminuya. Sin embargo, la escayola provoca atrofia muscular en la pierna (disminución de la fuerza), por lo que solo se utiliza si ningún otro tratamiento no quirúrgico funciona.

Es posible que su médico le recomiende un período de inmovilización —lo que significa que deberá mantener el pie completamente inmóvil— con una bota o un yeso, seguido del uso de una férula una vez que el dolor y la hinchazón iniciales hayan disminuido.

Fisioterapia

La fisioterapia para fortalecer el tendón puede ayudar a pacientes con afecciones leves del tendón tibial posterior. Estirar la pantorrilla y el tendón de Aquiles para mejorar la rigidez del tobillo también es una parte importante de cualquier programa de terapia para el pie plano.

Inyección de esteroides

La cortisona es un medicamento antiinflamatorio muy potente que su médico podría considerar inyectar en las zonas doloridas.

Aunque se usa con frecuencia para tratar la artritis en muchas articulaciones del cuerpo, la inyección de cortisona en el tendón tibial posterior no se realiza habitualmente debido al riesgo de rotura del tendón. Consulte este riesgo con su médico antes de recibir la inyección.

Recesión del gastrocnemio o alargamiento del tendón de Aquiles

Estas intervenciones tienen como objetivo alargar el músculo de la pantorrilla (gastrocnemio) o el tendón de Aquiles, por lo que resultan útiles en pacientes con rigidez y dificultad para flexionar el tobillo hacia arriba. Pueden ayudar a prevenir la reaparición del pie plano, pero podrían generar cierta debilidad al impulsarse y subir escaleras.

Las cirugías suelen realizarse mediante una pequeña incisión en la parte posterior de la pantorrilla. La tasa de complicaciones es baja, pero pueden incluir daño nervioso y debilidad muscular. Estas cirugías a menudo se realizan junto con otras técnicas para tratar el pie plano.

Transferencia de tendones

Las transferencias de tendones se pueden realizar en un pie plano flexible para recrear la función del tendón tibial posterior dañado. En este procedimiento:

• El tendón enfermo se extrae y se reemplaza con otro tendón del pie; o
• Si la enfermedad no es demasiado significativa en el tendón tibial posterior, el tendón transferido se une al tendón tibial posterior conservado (no extirpado).

El tendón más utilizado para este procedimiento de transferencia es el que flexiona los dedos pequeños del pie, llamado flexor largo de los dedos (FDL). También se puede utilizar el tendón que flexiona el dedo gordo del pie (flexor largo del dedo gordo, o FHL). Tras la transferencia, los dedos conservarán su movilidad y la mayoría de los pacientes no notarán ningún cambio en su forma de caminar.

Aunque el tendón trasplantado puede sustituir al tendón tibial posterior, el pie aún no es normal. En la mayoría de los casos, se necesitarán operaciones adicionales para corregir la forma del pie (véase más abajo), ya que si no se corrige, el tendón seguirá sometido a tensión y es probable que se vuelva a romper en algún momento.

Reparación de ligamentos

Los ligamentos que sostienen los huesos del arco plantar suelen estar desgarrados o, al menos, estirados y debilitados. Si el arco es flexible, el cirujano puede optar por reparar estos ligamentos (especialmente el ligamento calcaneonavicular) como parte de la cirugía para corregir el pie plano.

• Si el ligamento aún está mayormente sano, el cirujano puede realizar la reparación utilizando únicamente el tejido natural del ligamento.
• Sin embargo, en la mayoría de los casos, el cirujano tendrá que utilizar materiales de soporte para ayudar a reconstruir el ligamento, como suturas resistentes.

Al igual que ocurre con los procedimientos de transferencia de tendones, el ligamento seguirá estirándose y desgarrándose con el tiempo si no se corrige la forma del pie, por lo que la reparación de un ligamento suele ser solo una parte de una cirugía más amplia para corregir el pie plano.

Osteotomía (Corte y desplazamiento de huesos)

Una osteotomía puede modificar la forma de un pie plano flexible para recrear un arco plantar más "normal". Corregir la forma del pie es importante para aliviar la tensión en el tendón tibial posterior, el ligamento calcaneonavicular y otras estructuras que sostienen el arco plantar.

• Una osteotomía muy común para el pie plano consiste en cortar el hueso del talón (calcáneo) y desplazarlo desde su posición externa hacia atrás, debajo del centro del tobillo.
• Otro tipo de osteotomía del calcáneo consiste en alargar la parte externa del talón para ayudar a centrar los dedos del pie (esto corrige la deformidad de "demasiados dedos").
• También pueden ser necesarias otras osteotomías del pie o de los dedos para restaurar la forma del arco plantar.

Algunas osteotomías requieren el uso de injertos óseos para rellenar los huecos y favorecer la cicatrización. Los tornillos o placas mantienen los huesos cortados en su lugar mientras cicatrizan.

Radiografía de un pie vista de perfil en un paciente con una deformidad más severa. Este paciente requirió una artrodesis de la parte media del pie, además de una transferencia de tendón y una incisión en el hueso del talón.

Artrodesis (fusión articular)

En ocasiones, el pie plano se caracteriza por rigidez o por artritis en articulaciones clave. En estos casos, el pie no tendrá la flexibilidad suficiente para ser tratado con éxito mediante incisiones óseas y transferencias de tendones.

La fusión (artrodesis) de una o varias articulaciones puede utilizarse para realinear el pie y eliminar la artritis.

• La artrodesis consiste en extirpar el cartílago de la articulación y fijar los huesos entre sí en una posición corregida.
• Con el tiempo, los dos huesos se fusionan y se convierten en un solo hueso grande sin articulación, lo que elimina el dolor articular (artritis).
• Los tornillos o las placas mantienen los huesos en su lugar mientras sanan.

Un pie plano rígido puede requerir la realineación y fusión del hueso del talón bajo el tobillo. Para corregir la forma del arco plantar, también puede ser necesario fusionar los huesos de la parte interna del pie.

Aunque la fusión de dos huesos elimina el movimiento entre ellos, los pacientes que suelen necesitar esta cirugía ya presentan una deformidad rígida con muy poca o ninguna movilidad en esas articulaciones. Deberían notar una mejoría en su forma de caminar, así como una disminución del dolor. En concreto, el dolor que puedan experimentar en la parte externa del tobillo debería disminuir gracias a la eliminación de la artritis y del pinzamiento entre el talón y el tobillo. El movimiento de flexión y extensión del tobillo no se ve afectado significativamente.

En cualquier fusión ósea, el cuerpo puede no lograr unir los huesos. Esto se denomina pseudoartrosis y puede requerir otra operación.

Cirugía de tobillo para pie plano

En los casos graves de pie plano, la deformidad puede progresar (desplazarse hacia arriba) hasta la articulación del tobillo, provocando inestabilidad o incluso artrosis.

• Si la articulación del tobillo es simplemente inestable pero no artrítica, el cirujano puede optar por reparar el ligamento interno del tobillo (ligamento deltoideo).
• Si el tobillo está artrítico o rígido, es posible que necesite una operación más compleja, como una prótesis de tobillo o una artrodesis de tobillo, para corregir la deformidad y aliviar el dolor.

Esta radiografía muestra una deformidad de pie plano muy rígida. Se requiere una fusión de las tres articulaciones en la parte posterior del pie, lo que puede recrear con éxito el arco plantar y permitir la recuperación de la función.

Complicaciones

• La queja más común es que el dolor no desaparece por completo. Los pacientes también pueden sentirse insatisfechos con la forma de su pie después de la cirugía, pensando que debería haber recuperado su aspecto "normal". Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a menudo, el objetivo principal de la cirugía es prevenir que la deformidad y el dolor empeoren; no es realista esperar que el dolor desaparezca y que el pie luzca "normal". Hable con su cirujano antes de la intervención para saber qué puede esperar después de la cirugía.
• La falta de unión (incapacidad del cuerpo para consolidar los huesos) puede ser una complicación tanto de las osteotomías como de las fusiones y puede requerir una segunda intervención quirúrgica para lograr que los huesos se consoliden.
• La infección de la herida es otra posible complicación.

Los diabéticos y los fumadores tienen un mayor riesgo de sufrir la mayoría de estas complicaciones.

Resultado quirúrgico

La mayoría de los pacientes obtienen buenos resultados con la cirugía. Los principales factores que determinan el resultado quirúrgico son la amplitud de movimiento posible antes de la operación y la gravedad del pie plano. Cuanto más grave sea el problema, mayor será el tiempo de recuperación y menor la probabilidad de que el paciente pueda volver a practicar deporte. En la mayoría de los casos, la recuperación completa y la mejoría significativa del dolor tardan seis meses o más.

Estas son algunas maneras en las que puedes ayudar a garantizar buenos resultados de la cirugía:

• Siga las instrucciones del cirujano después de la operación (lo más importante es no apoyar el pie hasta que el médico le indique que puede hacerlo).
• Reduce la tensión en tus pies (pierde peso, evita actividades de alto impacto).
• Utilice calzado que le brinde buen soporte.
• Reduzca cualquier factor de riesgo de complicaciones (por ejemplo, deje de fumar, mantenga la diabetes controlada).