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Parte superior del húmero

El cáncer de hueso metastásico (MBD) de la parte superior del húmero, cerca del hombro, puede tratarse con diversas técnicas, dependiendo de la extensión del cáncer. En ocasiones, es necesario sustituir una parte de la parte superior del brazo y del hombro por una prótesis metálica artificial (sustitución protésica de la parte superior del húmero). Por lo general, cuando un paciente presenta una enfermedad metastásica, solo se sustituye la parte del brazo de la articulación del hombro. La parte de la cavidad de la articulación no suele verse afectada.

Estas intervenciones quirúrgicas suelen ser más complejas que las artroplastias de hombro que se realizan para tratar la artritis de hombro, y los pacientes con MBD suelen presentar una menor funcionalidad debido a la extirpación del manguito rotador y su nueva fijación a la prótesis metálica.

Los tumores metastásicos de gran tamaño en la parte superior del brazo, cerca del hombro, suelen requerir algún tipo de prótesis. Esta radiografía muestra una prótesis del hueso de la parte superior del brazo.

Diáfisis del húmero

Los tumores del cuerpo del húmero se producen a lo largo del hueso, por debajo del hombro y por encima del codo. También se tratan con diversas técnicas, aunque por lo general no es necesario sustituir la articulación. El cemento óseo (polimetilmetacrilato o PMMA) proporciona estabilidad inmediata, restaura la función y compensa la mala calidad ósea. Las varillas humerales, insertadas a lo largo del canal central del hueso, abarcan todo el húmero y proporcionan estabilidad tanto mecánica como rotacional.

A veces, el tumor se extirpa si no responde a la radioterapia, pero a menudo el cirujano lo deja en su sitio porque la radioterapia puede destruir el tumor una vez que se ha estabilizado el hueso.

En esta radiografía, el húmero se ha estabilizado mediante la inserción de una varilla intramedular en el centro del hueso.

Reproducido de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007, p. 377.

Los espaciadores segmentarios (en los que se extirpa la parte central del hueso y se sustituye por metal) ofrecen una opción reconstructiva para el tratamiento de las lesiones diafisarias. Se utilizan en defectos de gran tamaño y en casos de fracaso de una intervención quirúrgica previa debido a la progresión de la enfermedad. Los espaciadores segmentarios pueden utilizarse tras la resección de la lesión metastásica, lo que minimiza la pérdida de sangre en las lesiones hemorrágicas y, a menudo, reduce la necesidad de radioterapia postoperatoria.

En esta radiografía se aprecia un espaciador segmentario que ha sustituido a una parte del húmero.

Reproducido de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007, p. 378.

La estabilización abierta con placas y tornillos es otra opción terapéutica para las lesiones del cuerpo del húmero, aunque se utiliza con menos frecuencia que la fijación intramedular. La fijación abierta requiere una exposición más amplia del húmero y limita la capacidad de proteger todo el hueso.

En esta radiografía se aprecia un húmero estabilizado con una placa y tornillos.

Parte media del brazo (cerca del codo)

Los tumores situados por encima del codo pueden tratarse mediante diversas técnicas. Los clavos flexibles permiten abarcar todo el húmero, ofrecen una excelente recuperación funcional y permiten conservar la articulación natural del codo. La sustitución del codo puede ser necesaria si el tumor se extiende hasta la articulación o afecta al extremo del húmero cercano a la articulación.

Las uñas flexibles aportan estabilidad al húmero y a la articulación del codo.

Reproducido de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007, p. 378.

Antebrazo/Mano

Las lesiones metastásicas por debajo del codo son poco frecuentes. Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan metástasis en esta localización son el carcinoma de pulmón, de mama y de células renales (riñón). El cáncer de pulmón es el tumor primario que con mayor frecuencia da metástasis en la mano.

Las lesiones metastásicas en el radio y ulna tratarse con varillas flexibles, placas y tornillos, o con ortesis. 

(Izquierda)En esta radiografía se aprecia claramente un tumor de gran tamaño ulna (antebrazo).(Derecha)Se ha extirpado el tumor y ulna el ulna con una placa y tornillos.

Reproducido de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007, p. 379.

Pelvis acetábulo (cadera)

Las indicaciones para la intervención quirúrgica en la pelvis :

• Fracaso del tratamiento conservador.
• Fracturas reales o inminentes.
• Afectación significativa del acetábulo (cavidad de la articulación de la cadera) y de otras partes mecánicas fundamentales de la pelvis. Si el acetábulo está afectado, el paciente necesitará, por lo general, una prótesis de cadera (artroplastia total de cadera).

Al igual que las prótesis de hombro, las prótesis de cadera para el tratamiento de tumores son más complicadas que las prótesis de cadera rutinarias. Se producen complicaciones quirúrgicas en aproximadamente entre el 20 % y el 30 % de los casos.

El fémur (hueso del muslo) es el hueso largo más propenso a verse afectado por la enfermedad ósea metastásica. El tercio superior se ve afectado en el 50 % de los casos. Dado que el desarrollo de las metástasis óseas es un proceso dinámico, el cirujano puede estabilizar de forma preventiva las zonas del hueso que no presentan afectación tumoral.

Un hombre de 57 años con cáncer de riñón metastásico y dolor progresivo en la cadera derecha que requiere un tipo especial de prótesis total de cadera.

Reproducido con permiso de Weber K, Lewis V, Randall RL, Lee AK, Spingfield D: «Un enfoque para el tratamiento del paciente con enfermedad ósea metastásica», en Helfet DL, Greene WB (eds.): Instructional Course Lectures, volumen 53. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004.

Cabeza y cuello del fémur

Las lesiones de la cadera o de la cabeza y el cuello femoral, ya sean inminentes o reales, rara vez se curan. Por lo tanto, la intervención de elección para tratar este tipo de metástasis es la sustitución articular. La decisión de realizar una reconstrucción parcial (hemiartroplastia) o total de la cadera depende de la afectación del acetábulo (cavidad de la cadera).

(Izquierda)Una radiografía de una fractura patológica de cadera. Se observa una destrucción extensa del hueso alrededor de la cadera.(Derecha)Una radiografía de la misma pierna tras la sustitución de la parte superior del fémur por un implante artificial.

Reproducido de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007, p. 389.

Parte inferior de la cadera (peritrocantérea)

La colocación de una varilla metálica a lo largo del canal central del fémur en esta zona ha dado mejores resultados que los implantes de tornillos y placas laterales. En ocasiones, la zona está tan gravemente dañada que el cirujano debe sustituirla por una prótesis de cadera especial, sobre todo si la enfermedad ósea metastásica no responde al tratamiento con radioterapia.

Por debajo de la cadera (subtrocantérico)

La zona subtrocantérea del fémur está sometida a fuerzas que equivalen a entre cuatro y seis veces el peso corporal de una persona. Por este motivo, las fracturas patológicas tienen dificultades para consolidarse.

• En esta zona se pueden utilizar estructuras de tornillos y placas laterales, junto con PMMA, pero presentan una tasa de fracaso relativamente elevada y no protegen todo el hueso.
• En casos extremos en los que el hueso esté muy deteriorado, puede ser necesario sustituir la parte superior del fémur.
• En el caso de lesiones en las que aún no se ha producido una fractura, pero es probable que se produzca, el uso de un clavo metálico es la opción ideal.

Una mujer con cáncer de mama metastásico avanzado que había afectado a los huesos y que presentaba dolor tanto en la cadera derecha como en la izquierda necesitaba someterse a diferentes tipos de intervención quirúrgica para tratar sus problemas. En la cadera derecha fue necesario realizar una artroplastia parcial especial, ya que la articulación de la cadera estaba afectada. En la cadera izquierda, se utilizó un clavo especial para reforzar el fémur por debajo de la cadera.

Reproducido con permiso de Weber K, Lewis V, Randall RL, Lee AK, Spingfield D: «Un enfoque para el tratamiento del paciente con enfermedad ósea metastásica», en Helfet DL, Greene WB (eds.): Instructional Course Lectures, volumen 53. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004.

Diáfisis femoral

Los tumores en el cuerpo del fémur pueden tratarse con placas y PMMA, o mediante la colocación de una varilla metálica a lo largo del canal central del hueso. Por lo general, las fracturas se tratan mejor con una varilla.

Se ha colocado una varilla intramedular en el centro del fémur. Los objetivos de la estabilización ósea en la extremidad inferior incluyen prevenir una fractura patológica, aliviar el dolor y mejorar la movilidad y la calidad de vida.

Femoral distal (supracondilar)

Las lesiones del extremo inferior del fémur (supracondilares) pueden suponer un reto a la hora de tratarlas, debido a la presencia de múltiples fragmentos óseos y a la mala calidad del hueso. Por lo general, se puede conseguir una buena funcionalidad con un implante metálico, pero cuando el hueso está muy deteriorado, puede ser necesario sustituir el extremo del fémur y la rodilla. Este tipo de artroplastia de rodilla suele ser más complejo que las intervenciones de artroplastia de rodilla para tratar la artritis.

En esta radiografía, el extremo inferior del fémur, que se encontraba debilitado, se ha estabilizado con una placa y tornillos. En este caso, la fijación con placa y tornillos mantendrá la estabilidad y permitirá al paciente apoyar el peso sobre la pierna.

Tibia (espinilla)

La metástasis en la tibia (espinilla) es mucho menos frecuente que en el fémur. En el caso de las lesiones situadas en la parte superior de la tibia, el procedimiento suele ser similar al que se aplica en la parte inferior del fémur.

• A menudo, se puede conseguir una buena funcionalidad con cemento, placas y tornillos, pero si el hueso está muy deteriorado, es posible que el cirujano tenga que sustituir el extremo superior de la tibia y la articulación de la rodilla.
• En el caso de las lesiones del cuerpo de la tibia, normalmente se coloca una varilla metálica a lo largo del canal central del hueso.
• Cuando se ve afectado el extremo distal de la tibia, se pueden emplear diversas técnicas, pero, por lo general, los cirujanos recomiendan el uso de placas y tornillos reforzados con cemento óseo.

La estabilización de la tibia (espinilla) tiene objetivos similares a los de la estabilización del fémur: recuperar la capacidad de soportar el peso corporal y aliviar el dolor. En este caso, se han utilizado una placa y tornillos para estabilizar la parte superior de la tibia.

Pie

Menos del 1 % de todas las metástasis óseas afectan al pie. Los tipos más frecuentes son las de pulmón, riñón y colon. El tratamiento debe ser individualizado y combinar radioterapia, ortesis y cirugía limitada. En ocasiones, la amputación de un dedo del pie es la mejor opción para aliviar el dolor y controlar el cáncer.

Columna vertebral

La enfermedad ósea metastásica suele extenderse a la columna vertebral. Solo el pulmón y el hígado son lugares más frecuentes de metástasis.

La mayoría de los casos de enfermedad ósea metastásica en la columna vertebral no requieren cirugía. A la hora de decidir si se debe realizar una intervención quirúrgica, el equipo médico tendrá en cuenta:

• La presencia de dolor
• El riesgo de sufrir una fractura
• Compresión nerviosa
• Respuesta a tratamientos no invasivos o sistémicos 

Si el paciente tiene dolor pero no presenta daño nervioso ni riesgo de fractura, se prefiere el tratamiento con radioterapia. En los pacientes con daño neurológico, en ocasiones el cirujano recomendará una intervención quirúrgica antes de la radioterapia. Cada caso es diferente, por lo que debes consultar con tus médicos cuál es la mejor opción para ti.

A lo largo de la última década, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas o percutáneas para el tratamiento de la enfermedad ósea metastásica en la columna vertebral. Estos tratamientos se utilizan para controlar el dolor en pacientes que han sufrido determinados tipos de fracturas.

Una de estas técnicas, la vertebroplastia, consiste en la inyección percutánea directa de cemento óseo o PMMA a través de la espalda. Un avance más reciente, la cifoplastia, consiste en restablecer la alineación normal de la columna antes de inyectar PMMA. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no ha aprobado el PMMA para esta indicación, por lo que se considera un uso no indicado en la ficha técnica del PMMA. No obstante, los cirujanos de los principales centros oncológicos están utilizando esta técnica con gran éxito en determinados pacientes con enfermedad ósea metastásica en la columna vertebral.

La cirugía está indicada en casos avanzados de enfermedad ósea metastásica en la columna vertebral. En los pacientes con afectación intermedia que sigan padeciendo dolor tras la radioterapia, puede estar indicada la intervención quirúrgica.

Con el fin de ayudar a los médicos en el tratamiento del carcinoma metastásico y el mieloma del fémur, la American Academy of Orthopaedic Surgeons llevado a cabo una investigación para ofrecer algunas pautas útiles. Se trata únicamente de recomendaciones y es posible que no sean aplicables a todos los casos. Para más información: Tratamiento del carcinoma metastásico y el melanoma: guía de práctica clínica | American Academy of Orthopaedic Surgeons aaos.org)