La cadera es una articulación esférica.

• La cavidad está formada por el acetábulo, que forma parte del pelvis mayor.
• La bola es la cabeza femoral, que es el extremo superior del fémur (hueso del muslo).

La superficie de la articulación esférica está recubierta de cartílago articular, una sustancia lisa y resbaladiza que protege los huesos y les permite deslizarse fácilmente unos sobre otros. 

La osteonecrosis de cadera se produce en la cabeza femoral, que es la parte esférica de la articulación de la cadera de tipo esférico.

La osteonecrosis de cadera se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo de la cabeza femoral. Sin el aporte nutricional adecuado, el hueso de la cabeza femoral muere y se colapsa progresivamente. Como consecuencia, el cartílago articular que recubre los huesos de la cadera también se colapsa, lo que provoca una artritis incapacitante.

La osteonecrosis puede afectar a cualquier persona, pero es más frecuente en personas de entre 40 y 65 años. Los hombres padecen osteonecrosis de cadera con más frecuencia que las mujeres.

En la osteonecrosis, el hueso de la cabeza del fémur se va necrosando poco a poco.

La osteonecrosis se desarrolla por etapas. El dolor de cadera suele ser el primer síntoma. Esto puede provocar un dolor sordo o punzante en la ingle o en la zona de las nalgas. A medida que la enfermedad avanza, resulta cada vez más difícil mantenerse de pie y apoyar el peso sobre la cadera afectada, y mover la articulación de la cadera resulta doloroso.

La enfermedad puede tardar en progresar desde varios meses hasta más de un año. Es importante diagnosticar la osteonecrosis de forma precoz, ya que algunos estudios indican que el tratamiento precoz se asocia a mejores resultados. 

Las cuatro fases de la osteonecrosis. La enfermedad puede evolucionar desde una cadera normal y sana (fase I) hasta el colapso de la cabeza femoral y una osteoartritis grave (fase IV).  

Reproducido y adaptado de Beaule PE, Amstutz, HC: «Tratamiento de la osteonecrosis de cadera en estadios III y IV según la clasificación de Ficat». J Amer Acad Orthop Surg 2004; 12: 96-105.

Tras analizar tus síntomas y tu historial médico, tu médico te examinará la cadera para determinar qué movimientos concretos te provocan dolor.

Los pacientes con osteonecrosis suelen presentar un dolor intenso en la articulación de la cadera, pero conservan amplitud de movimiento relativamente buena. Esto se debe a que, en las primeras fases de la enfermedad, solo se ve afectada la cabeza femoral. Posteriormente, a medida que la superficie de la cabeza femoral se colapsa, toda la articulación se ve afectada por la artritis. En ese momento pueden aparecer la pérdida de movilidad y la rigidez.

Durante la exploración, el médico moverá tu cadera de diferentes maneras para obtener más información sobre tu dolor. 

Tomado de JF Sarwark (ed.): Essentials of Musculoskeletal Care, 4.ª ed. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010.

pruebas de imagen

Las pruebas de diagnóstico por imagen ayudarán a tu médico a confirmar el diagnóstico.

Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes de estructuras densas, como los huesos. Se utilizan para determinar si el hueso de la cabeza femoral se ha colapsado y en qué medida. 

(Izquierda)Una radiografía de una articulación de cadera sana.(Derecha)En esta radiografía, la osteonecrosis ha avanzado hasta provocar el colapso de la cabeza femoral.

La osteonecrosis suele presentarse como una zona en forma de cuña con un borde denso, blanquecino y esclerótico (endurecido) en la parte lateral superior de la cabeza femoral. En la proyección lateral, a menudo se observa una línea denominada «signo de la media luna» justo por debajo de la superficie de la cabeza femoral. 

(Izquierda) Esta radiografía muestra una osteonecrosis de cadera. (Derecha) Al observarla de cerca, la radiografía revela el «signo de la media luna», que suele aparecer antes del colapso de la cabeza femoral. 

Imágenes cortesía del Dr. Stuart J. Fischer, MD, FAAOS

Resonancia magnética (RM). Con una resonancia magnética se pueden detectar cambios tempranos en el hueso que quizá no se aprecien en una radiografía. Estas pruebas se utilizan para evaluar qué parte del hueso está afectada por la enfermedad. Una resonancia magnética también puede revelar una osteonecrosis en fase inicial que aún no haya provocado síntomas (por ejemplo, una osteonecrosis que pueda estar desarrollándose en la articulación de la cadera contraria). 

Esta resonancia magnética muestra una osteonecrosis en la cadera derecha del paciente (flecha blanca). La línea oscura (flechas rojas) indica el límite entre el hueso muerto y el hueso vivo. La cadera izquierda del paciente es normal.

Imagen cortesía del Dr. Stuart J. Fischer, MD, FAAOS

Aunque las opciones de tratamiento no quirúrgicas —como los medicamentos antiinflamatorios, los cambios en la actividad física y el uso de muletas— pueden ayudar a aliviar el dolor y ralentizar la progresión de la enfermedad, las opciones de tratamiento más eficaces son las quirúrgicas. Los pacientes con osteonecrosis detectada en fases muy tempranas (antes de que se produzca el colapso de la cabeza femoral) son candidatos potenciales para intervenciones de preservación de la cadera.

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Existen varios procedimientos quirúrgicos diferentes que se utilizan para tratar la osteonecrosis de cadera.

Descompresión y injerto del núcleo

Este procedimiento consiste en perforar un orificio grande o varios orificios más pequeños en la cabeza femoral para aliviar la presión en el hueso y crear canales que permitan la formación de nuevos vasos sanguíneos que nutran las zonas afectadas de la cadera.

Cuando la osteonecrosis de cadera se diagnostica a tiempo, la descompresión central resulta a veces eficaz para prevenir el colapso de la cabeza femoral y la aparición de artritis. 

(Izquierda) Ilustración de la descompresión medular. (Derecha) En esta radiografía, las líneas de perforación muestran el trazado de los pequeños orificios realizados durante la intervención. 

 

La descompresión medular suele combinarse con injertos óseos y de cartílago para ayudar a regenerar hueso sano y reforzar el cartílago de la articulación de la cadera. Un injerto óseo consiste en tejido óseo sano que se trasplanta a una zona del cuerpo donde se necesita. El tejido puede obtenerse de un donante (aloinjerto) o de otro hueso del propio cuerpo (autoinjerto).

Hoy en día también existen varios injertos óseos sintéticos. En ocasiones, es posible mezclar células de la propia médula ósea del paciente con el sustituto del injerto para facilitar el proceso de regeneración ósea. Es importante que hable con su cirujano sobre las opciones disponibles que podrían utilizarse en su intervención.

fíbula vascularizado

Otra opción quirúrgica es el fíbula vascularizado. En esta intervención, se extrae un segmento de hueso del hueso más pequeño de la pierna (fíbula) junto con su riego sanguíneo (una arteria y una vena). Este injerto se trasplanta a un orificio creado en el cuello y la cabeza del fémur, y la arteria y la vena se vuelven a unir para ayudar a la cicatrización de la zona afectada por la osteonecrosis. 

Dos proyecciones radiográficas diferentes que muestran una osteonecrosis de cadera.

Dos radiografías de la cadera tras el tratamiento con un injerto de peroné vascularizado.

Prótesis total de cadera

En la artroplastia total de cadera, tanto la cabeza del fémur como la cavidad acetabular se sustituyen por una prótesis.

Si la osteonecrosis ha avanzado hasta el punto de que la cabeza femoral ya se ha colapsado, el tratamiento más eficaz es la artroplastia total de cadera. En esta intervención, el médico extirpa el hueso y el cartílago dañados y, a continuación, coloca nuevas superficies articulares de metal o plástico para restablecer la función de la cadera.  

La descompresión central evita que la osteonecrosis evolucione hacia una artritis grave y, en algunos casos, que sea necesaria una prótesis de cadera. Esto depende del estadio y del tamaño de la osteonecrosis en el momento de la intervención.

La descompresión medular ofrece los mejores resultados cuando la osteonecrosis se diagnostica en sus primeras fases, antes de que el hueso se colapse. En algunos de estos casos, el hueso se cura y recupera su riego sanguíneo tras la descompresión medular. La curación del hueso tarda unos meses y, durante este tiempo, tendrás que utilizar un andador o muletas para evitar ejercer presión sobre el hueso dañado.

Los pacientes en los que la descompresión central ha tenido éxito suelen volver a caminar sin ayuda al cabo de unos tres meses y pueden experimentar un alivio total del dolor.

El injerto fibular vascularizado es una intervención invasiva que requiere varios meses de recuperación. Por lo general, no se debe apoyar el pie durante las primeras semanas; posteriormente, se empezará a apoyar el pie de forma gradual con la ayuda de un dispositivo de asistencia para la deambulación (andador o bastón). Si el injerto fibular vascularizado se realiza antes del colapso de la cabeza femoral, los resultados clínicos suelen ser favorables.

Cuando se diagnostica una osteonecrosis tras el colapso óseo, la descompresión del núcleo no suele ser eficaz para evitar un colapso mayor. En esta situación, el mejor tratamiento para el paciente es una artroplastia total de cadera. La artroplastia total de cadera resulta eficaz para aliviar el dolor y recuperar la función en la mayoría de los pacientes con osteonecrosis.