Enfermedades y afecciones
Fracturas de cadera
Una fractura de cadera es una rotura en la parte superior del fémur (hueso del muslo). La mayoría de las fracturas de cadera se producen en pacientes de edad avanzada cuyos huesos se han debilitado a causa de la osteoporosis. Cuando se produce una fractura de cadera en un paciente más joven, suele ser consecuencia de un traumatismo de gran intensidad, como una caída desde altura o un accidente de tráfico con un vehículo o una motocicleta.
Cada año, más de 300 000 personas en Estados Unidos sufren una fractura de cadera. La mayoría de estas fracturas se producen en adultos de 65 años o más que se lesionan al sufrir una caída en el hogar o en la calle.
Las fracturas de cadera pueden ser muy dolorosas. Tratar la fractura y conseguir que el paciente se levante de la cama lo antes posible ayudará a prevenir complicaciones médicas como úlceras por presión, coágulos sanguíneos y neumonía. En pacientes de edad muy avanzada, el reposo prolongado en cama también puede provocar desorientación, lo que dificulta mucho más la rehabilitación y la recuperación. Por estas razones, se recomienda un tratamiento quirúrgico inmediato.
Anatomía
La cadera es una articulación esférica.
- La cabeza es la parte superior del fémur, que es el hueso del muslo.
- La cavidad se denomina acetábulo. El acetábulo forma parte del pelvis . Tiene una forma redondeada que se adapta a la cabeza del fémur.
Las fracturas del acetábulo y de pelvis tratan en artículos distintos. Más información: Fracturas acetabulares y Fracturas pélvicas.
Descripción
Una fractura de cadera puede provocar lesiones en una de estas cuatro zonas de la parte superior del fémur:
- Cabeza femoral. La parte esférica del fémur que encaja en la cavidad articular.
- Cuello femoral. La zona del fémur situada debajo de la cabeza femoral.
- Zona intertrocantérea. Zona situada por debajo del cuello del fémur y por encima de la parte larga, o diáfisis, del fémur. Se denomina «intertrocantérea» porque está delimitada por dos puntos de referencia óseos: el trocánter mayor y el trocánter menor.
- Zona subtrocantérea. La parte superior de la diáfisis del fémur, situada por debajo de los trocánteres mayor y menor.
Las fracturas intertrocantéreas y de cuello femoral son los tipos más frecuentes de fractura de cadera. Las fracturas de cabeza femoral son extremadamente raras y suelen ser consecuencia de un traumatismo de alta energía.
Causa
La mayoría de las fracturas de cadera se deben a caídas de baja energía en personas mayores cuyos huesos están debilitados o afectados por la osteoporosis. En estas personas, incluso una simple lesión por un giro o un tropiezo puede provocar una fractura.
En algunos casos, el hueso puede estar tan débil que la fractura se produce de forma espontánea mientras la persona camina o está de pie. Cuando esto ocurre, se suele decir que «la fractura se produce antes de la caída». Las fracturas espontáneas suelen producirse en el cuello femoral.
En el cuello femoral también pueden producirse fracturas por estrés o por impactos repetidos. Estas fracturas suelen observarse en corredores de fondo, incluidos los reclutas militares durante el entrenamiento básico. Cuando las fracturas por estrés se producen en la región subtrocantérea de la cadera, suelen estar relacionadas con el uso prolongado de determinados medicamentos contra la osteoporosis.
Las fracturas de la cabeza femoral son poco frecuentes y suelen ser consecuencia de un traumatismo de gran impacto o formar parte de una fractura-luxación de cadera.
Síntomas
- Por lo general, una fractura de cadera provoca un dolor agudo. El dolor suele limitarse a la ingle y a la parte superior del muslo.
- En la mayoría de las fracturas de cadera, no podrás ponerte de pie, apoyar el peso ni mover la parte superior de la pierna (por encima de la rodilla).
- Podrás mover el tobillo y los dedos de los pies, a menos que, además de la cadera, tengas alguna lesión en la parte inferior de la pierna.
- A menudo, la pierna lesionada parecerá más corta que la otra y estará torcida o girada.
- Es posible que aparezca un hematoma en la parte exterior de la cadera o el muslo, en el punto de impacto de la caída, y que cualquier movimiento resulte limitado y doloroso.
- En el caso de algunas fracturas, es posible que puedas apoyar parte de tu peso sobre la pierna, pero te causará un dolor muy intenso.
- Es posible que un pequeño número de fracturas de cadera no resulten tan dolorosas al principio. Por lo general, se trata de fracturas sin desplazamiento del cuello femoral. En una fractura sin desplazamiento, el hueso se rompe, pero los fragmentos permanecen correctamente alineados. En este caso, puedes optar por acudir a la consulta del médico en lugar de a urgencias. Con este tipo de fractura, es posible que aún puedas mover la pierna y apoyar el peso sobre ella, aunque te duela.
- Las fracturas por estrés pueden provocar un dolor que va aumentando con el tiempo (a diferencia del dolor más inmediato causado por una lesión traumática).
Revisión médica
examen físico
En la mayoría de los casos, un paciente con una fractura de cadera será trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de un hospital.
En el hospital, te examinará un médico de urgencias o un cirujano ortopédico. Te preguntarán por los antecedentes de tu lesión y comprobarán que no tengas lesiones en otras partes del cuerpo. El médico también comprobará la sensibilidad, la movilidad y la circulación en la parte inferior de la pierna.
pruebas de imagen
pruebas de imagen confirmar el diagnóstico y proporcionarán más información sobre la fractura.
Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes de estructuras densas, como los huesos. La mayoría de las fracturas de cadera pueden diagnosticarse mediante una radiografía.
Tomografías computarizadas (TC). Una tomografía computarizada proporcionará una imagen transversal detallada de la cadera. Es posible que tu médico te pida una tomografía computarizada si las radiografías no muestran ninguna fractura o para obtener más información sobre la fractura y facilitar así la planificación de la intervención quirúrgica.
Resonancia magnética (RM). Rara vez es necesario realizar una resonancia magnética. La resonancia magnética proporciona imágenes detalladas tanto de los tejidos blandos como de los huesos. Dada su gran sensibilidad, en ocasiones puede detectar una fractura pequeña o incompleta que no se aprecia en una radiografía. La resonancia magnética se suele solicitar cuando tanto las radiografías como las tomografías computarizadas dan resultados negativos y el médico sospecha que se trata de una fractura por estrés.
Tratamiento
La mayoría de las fracturas de cadera requieren tratamiento quirúrgico. Solo un grupo muy reducido de fracturas sin desplazamiento en pacientes sanos puede tratarse sin cirugía, mientras que otro pequeño grupo de pacientes puede encontrarse en un estado de salud demasiado delicado como para someterse a una intervención quirúrgica con seguridad.
Es necesario un tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor agudo de la fractura y permitir que el paciente se levante de la cama. Someterse a la intervención quirúrgica lo antes posible, en un plazo de 24 a 48 horas (1 a 2 días), puede reducir el riesgo de complicaciones.
- Si ingresas en el hospital con una fractura de cadera, te realizarán unas pruebas preoperatorias y, lo más probable, te atenderá un internista. Este se asegurará de que estés en condiciones médicas adecuadas para someterte a la intervención quirúrgica.
- En algunos casos, es posible que tengas que acudir a un especialista, como un cardiólogo o un neumólogo, para tratar determinados problemas médicos.
- Si ha estado tomando anticoagulantes, es posible que tenga que esperar a que mejoren sus tiempos de coagulación antes de entrar en el quirófano.
Este proceso de preparar al paciente desde el punto de vista médico para la intervención quirúrgica se denomina «optimización». Lo ideal es que se lleve a cabo en un plazo de 48 horas, pero a veces puede llevar más tiempo. Aunque se tarde más, es mejor que el paciente esté optimizado que precipitarse a la intervención.
El tratamiento de una fractura de cadera depende del tipo y la localización de la fractura, así como de la edad y el estado de salud del paciente.
Fractura del cuello del fémur
Este tipo de fractura también se denomina a veces fractura subcapital o intracapsular.
Si una fractura del cuello femoral no presenta desplazamiento (es decir, si los fragmentos óseos están correctamente alineados), el tratamiento más habitual es la fijación in situ.
En esta intervención, se colocan clavos o tornillos quirúrgicos, o bien una placa con tornillos, a través de la zona de la fractura para mantener la cabeza del fémur en su sitio mientras se cura la fractura. Esta intervención evita que la cabeza femoral se desplace o se salga del cuello femoral, una situación que requeriría una artroplastia parcial o total de cadera. Ambas opciones proporcionan la estabilidad necesaria para permitir una movilización inmediata (levantarse de la cama y moverse).
Un pequeño número de fracturas de cuello femoral pueden tratarse sin cirugía. Se trata, por lo general, de fracturas sin desplazamiento en pacientes jóvenes y sanos. Dado que existe riesgo de desplazamiento, es necesario realizar un seguimiento minucioso de estos pacientes. El tratamiento no quirúrgico consiste en una carga de peso limitada o protegida con muletas durante varias semanas.
Los pacientes que no caminaban antes de la intervención quirúrgica o que padecen problemas médicos graves también pueden ser candidatos a un tratamiento no quirúrgico.
Las fracturas desplazadas del cuello femoral plantean un problema más complejo que las fracturas no desplazadas. El riego sanguíneo de la cabeza del fémur se produce a través de una estructura denominada cápsula posterior. La cápsula posterior suele resultar lesionada en una fractura desplazada del cuello femoral, por lo que la fractura tiene menos posibilidades de consolidarse.
Aunque la fractura se cure, puede desarrollarse una afección denominada necrosis avascular en la cabeza del fémur. Esto provoca daños en las células óseas, el colapso de parte de la cabeza del fémur y la consiguiente artritis.
Por este motivo, las fracturas desplazadas del cuello femoral suelen tratarse con una prótesis de cadera.
- En el caso de los pacientes de edad avanzada, la hemiartroplastia, o prótesis parcial de cadera, suele ser el tratamiento de elección.
- En pacientes adecuadamente seleccionados, la artroplastia total de cadera puede resultar beneficiosa (aunque con el riesgo de aumentar las complicaciones). La artroplastia total de cadera también puede considerarse en pacientes más jóvenes y activos.
En algunos pacientes más jóvenes, es preferible conservar la cabeza femoral natural en lugar de realizar una prótesis. En estos pacientes se lleva a cabo una reducción abierta. Esto consiste en realizar una incisión sobre la articulación de la cadera, recolocar el hueso en su sitio y, a continuación, fijarlo con clavos, tornillos u otro tipo de fijación metálica.
Aunque esta intervención conlleva riesgos de necrosis avascular y de falta de consolidación (pseudoartrosis), existe un consenso general en que el objetivo es preservar la cadera normal de una persona joven.
Tu cirujano ortopédico analizará las opciones de tratamiento contigo y con tu familia.
Fractura intertrocantérea
Las fracturas intertrocantéreas se producen por debajo del cuello femoral, en una zona más amplia situada entre el trocánter mayor y el menor. El trocánter mayor es la protuberancia que se nota en el lateral de la cadera. Puede haber dos, tres o incluso más fragmentos de fractura.
Las fracturas intertrocantéreas se tratan quirúrgicamente mediante un tornillo de compresión deslizante para cadera y una placa lateral, o bien mediante un clavo intramedular.
El tornillo de compresión de cadera se fija a la cara externa del hueso mediante tornillos óseos. Se coloca un tornillo secundario de gran tamaño (tornillo de tracción) a través de la placa, en la cabeza y el cuello femorales. Este diseño permite ejercer compresión en la zona de la fractura, lo que aumenta la estabilidad y favorece la consolidación.
El clavo intramedular se coloca directamente en el canal medular del hueso a través de una abertura realizada en la parte superior del trocánter mayor. A continuación, se colocan uno o varios tornillos a través del clavo y en la cabeza femoral. Se coloca un tornillo adicional en el hueso para controlar la rotación.
Fractura del trocánter mayor
Las fracturas aisladas del trocánter mayor suelen deberse a una caída doméstica de baja energía. Aunque suelen ser dolorosas, normalmente se curan sin necesidad de cirugía. Estas fracturas son estables y pueden tratarse con una carga de peso controlada, utilizando muletas o un andador.
Si una radiografía muestra una fractura aislada del trocánter mayor, suele ser útil realizar una tomografía computarizada para asegurarse de que la fractura no se extiende a la zona intertrocantérea.
Fractura subtrocantérea
Las fracturas subtrocantéreas afectan a la parte superior de la diáfisis del fémur, justo por debajo de la articulación de la cadera.
Se tratan quirúrgicamente mediante la implantación de un clavo intramedular en la diáfisis del fémur y la colocación de un tornillo a través del clavo en la cabeza femoral.
Para evitar que los huesos giren alrededor del clavo o que se acorten (efecto telescópico) sobre este, se pueden colocar tornillos adicionales en el extremo inferior del clavo, cerca de la rodilla. Estos se denominan «tornillos de enclavamiento».
En algunos casos, es posible que el cirujano opte por utilizar un tornillo de compresión con una placa lateral larga en lugar de un clavo.
Fractura de la cabeza del fémur
Las fracturas de la cabeza femoral son poco frecuentes; representan menos del 1 % del total de fracturas de cadera. Suelen ser consecuencia de un traumatismo a alta velocidad. En ocasiones, pueden ir acompañadas de una fractura de la cavidad articular de la cadera.
- Si la fractura no presenta desplazamiento, puede tratarse de forma no quirúrgica, limitando la carga de peso.
- Si se trata de un fragmento pequeño desplazado que no afecta a una gran parte de la superficie articular, basta con extraerlo.
- Si se trata de una persona joven y activa con un fragmento de gran tamaño, suele realizarse una reducción abierta y una fijación con tornillos.
- En personas mayores, el tratamiento de elección es la artroplastia de cadera —ya sea parcial o total— para sustituir la cabeza femoral dañada.
Recuperación
La mayoría de los pacientes pueden levantarse de la cama y comenzar la fisioterapia al día siguiente de la intervención quirúrgica. Es importante empezar a moverse lo antes posible. Esto ayuda a prevenir complicaciones médicas, como coágulos sanguíneos, neumonía y úlceras por presión. En el caso de los pacientes de edad avanzada, también ayuda a prevenir la desorientación y el descondicionamiento (efectos perjudiciales para el organismo causados por largos periodos de inactividad).
Las fracturas de cadera en las personas mayores pueden provocar discapacidad y pérdida de autonomía. Se ha demostrado que la mobilización y la rehabilitación tempranas mejoran los resultados a largo plazo.
Durante la recuperación, trabajarás con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Te indicarán los ejercicios que debes realizar y te dirán cuánto peso puedes apoyar en la pierna. Además, te enseñarán cómo llevar a cabo las actividades de la vida diaria, como bañarte y vestirte.
Atención médica
Si toma medicamentos para tratar una afección como una enfermedad cardíaca, lo más probable es que un internista o un médico hospitalista se encargue de su atención. Se ocuparán de cualquier problema médico y le recetarán el tratamiento adecuado.
Se le administrarán antibióticos para prevenir infecciones durante las 24 horas posteriores a la intervención quirúrgica.
También se le recetará un anticoagulante para ayudar a prevenir la formación de coágulos sanguíneos. El medicamento puede administrarse en forma de pastillas o inyecciones. Su médico determinará durante cuánto tiempo deberá tomar los anticoagulantes. Es posible que le coloquen medias de compresión en las piernas mientras esté en la cama.
Tratamiento del dolor
Tu médico y el personal de enfermería colaborarán contigo para ayudarte a aliviar el dolor. Por lo general, se te administrarán medicamentos por vía intravenosa durante las primeras horas tras la intervención quirúrgica. Posteriormente, se te recetarán analgésicos por vía oral. Estos pueden ser opioides o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)o analgésicos de venta libre, como el paracetamol. Su médico también puede utilizar una combinación de estos medicamentos para controlar el dolor.
Ten en cuenta que, aunque opioides aliviar el dolor tras una intervención quirúrgica, su uso conlleva riesgos y complicaciones. Estos medicamentos pueden crear adicción y resultar potencialmente peligrosos. Por lo tanto, es importante que opioides utilices opioides según las indicaciones de tu médico, que tomes la menor dosis posible durante el menor tiempo posible y que dejes de tomarlos tan pronto como el dolor empiece a mejorar. Tu cirujano te ayudará a controlar el dolor durante tu recuperación.
Rehabilitación
Muchos pacientes vuelven a casa tras una operación de fractura de cadera, pero algunos necesitarán cuidados a corto plazo en un centro de rehabilitación. Por lo general, estos pacientes son personas mayores o no cuentan con cuidadores en casa.
- Si acudes a un centro de rehabilitación, tendrás que quedarte allí hasta que puedas caminar por tu cuenta y valerte por ti mismo en tus actividades diarias.
- Si te vas directamente a casa, recibirás fisioterapia a domicilio hasta que tengas fuerzas suficientes para acudir a las sesiones en un centro externo.
- Es importante tener en cuenta que este tipo de fracturas suelen producirse en personas mayores, lo que pone de manifiesto la fragilidad que suele caracterizar a las personas de edad avanzada. Por lo tanto, la recuperación de una fractura de cadera puede resultar complicada para los pacientes de edad avanzada; a menudo necesitan más ayuda en su vida cotidiana y experimentan una disminución progresiva de su nivel funcional tras la fractura.
Tu médico se encargará de tu atención durante el periodo postoperatorio. Revisará la herida, te prescribirá fisioterapia y te hará radiografías para controlar la evolución de la cicatrización.
- Si te han realizado una intervención que incluye fijación interna, tu médico te indicará si puedes apoyar el pie inmediatamente o si tienes alguna limitación o restricción.
- Si te han colocado una prótesis de cadera, puedes apoyar todo el peso del cuerpo desde el primer momento, a menos que sufras complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica.
Con el fin de ayudar a los médicos en el tratamiento de las fracturas de cadera en personas mayores, la American Academy of Orthopaedic Surgeons llevado a cabo una investigación para ofrecer algunas pautas útiles. Se trata únicamente de recomendaciones y es posible que no sean aplicables a todos los casos. Para más información: Resumen en lenguaje sencillo - Guía de práctica clínica - Fracturas de cadera - AAOS
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