La artropatía de Charcot es una afección del pie y el tobillo provocada por una disminución o ausencia de la capacidad para percibir lesiones, lo que puede dar lugar a deformidades importantes. A menudo se produce como consecuencia de una neuropatía (daño nervioso), y la causa más frecuente de dicha neuropatía es la diabetes.

Los pacientes diabéticos con neuropatía pueden sufrir fracturas o luxaciones en el pie sin darse cuenta. Estas lesiones pueden:

• Se deben a traumatismos evidentes, como caídas o esguinces de tobillo.
• Se desarrollan lentamente con el paso del tiempo debido a una distribución alterada del peso en el pie diabético (microtraumatismos). En un paciente normal, estas fuerzas anómalas generarían dolor o molestias, lo que haría que el paciente ajustara automáticamente su postura y redistribuyera el peso antes de que se produjera cualquier lesión o daño en el pie. Sin embargo, una persona diabética no percibirá el dolor ni ajustará su peso, por lo que estas fuerzas pueden provocar fracturas y otras lesiones con el paso del tiempo.

Al carecer de la sensación normal de dolor, una persona con diabetes puede seguir caminando con el pie lesionado, lo que agrava la lesión y provoca una deformidad importante. Solo entre el 25 % y el 50 % de los pacientes con pie de Charcot refieren una lesión concreta que puedan recordar.

Para que se desarrolle la enfermedad de Charcot, debe existir una neuropatía. Sin embargo, existen otros factores de riesgo que pueden contribuir a su aparición:

• El factor de riesgo más importante es la obesidad. En pocas palabras, el exceso de peso sobre un pie que no puede percibir el dolor es la combinación perfecta para que se desarrolle el síndrome de Charcot.
• El riesgo de que una persona con diabetes desarrolle el síndrome de Charcot también aumenta con la edad.
• Otros riesgos son la enfermedad arterial periférica (EAP), la enfermedad renal y los traumatismos previos en el pie.

Las deformidades que se producen en el pie de Charcot pueden dar lugar a varios problemas:

• Pueden hacer que resulte difícil, o incluso imposible, llevar zapatos normales.
• Pueden ser lo suficientemente graves como para provocar inestabilidad en el pie y el tobillo y, por lo tanto, impedir que estos soporten la marcha normal.
• Sin embargo, el problema fundamental del pie de Charcot es que las deformidades pueden provocar úlceras, es decir, heridas causadas por una presión excesiva sobre la piel ejercida por los huesos subyacentes. Una vez que la piel se rompe, el riesgo de desarrollar una infección en el pie es muy elevado y, debido a la mala circulación sanguínea, a las personas con diabetes les cuesta tanto curar las heridas como combatir las infecciones. Por este motivo, las personas con diabetes que padecen el pie de Charcot tienen un 50 % de probabilidades de acabar sufriendo una amputación si desarrollan una úlcera, frente a solo un 10 % de probabilidades si no la desarrollan. 

(Izquierda)Este paciente con síndrome de Charcot en el tobillo ha desarrollado una deformidad que ejerce una presión anómala en la parte exterior del tobillo.(Derecha)Esta presión ha provocado la aparición de una llaga crónica (úlcera) que puede resultar extremadamente difícil de tratar.

Este paciente con artropatía de Charcot presenta una deformidad grave.

Reproducido de Harrelson JM: El pie diabético: artropatía de Charcot. Instr Course Lect 1993; 42;141-146.

Aunque es posible que los pacientes con artropatía de Charcot no sufran mucho dolor, pueden presentar otros síntomas.

• El primer síntoma de la enfermedad de Charcot es la hinchazón del pie, que puede aparecer sin que haya habido una lesión evidente. Lo primero que quizá notes es que te cuesta ponerte los zapatos.
• En las primeras fases también pueden aparecer enrojecimiento y sensación de calor en el pie. Estos cambios constituyen una respuesta inflamatoria normal a las lesiones que se están produciendo en el pie.
• La hinchazón, el enrojecimiento y el calor pueden confundirse con una infección. Sin embargo, es muy improbable que se trate de una infección si la piel está intacta (sin lesiones) y no hay ninguna herida. Por lo tanto, en un paciente diabético con un pie recién hinchado y sin heridas, el diagnóstico más probable es el síndrome de Charcot. Otra forma de distinguir rápidamente entre el síndrome de Charcot y una infección es elevar el pie durante varios minutos. En el síndrome de Charcot, la hinchazón, el calor y el enrojecimiento deberían mejorar; en un pie infectado, es probable que no lo hagan.

Pruebas de laboratorio

Es posible que tu médico te pida unos análisis para comprobar si hay inflamación o infección.

Aunque estas pruebas suelen ser útiles, un resultado negativo no descarta necesariamente la posibilidad de que se trate de un pie de Charcot. Los análisis de sangre habituales pueden evaluar los niveles de marcadores inflamatorios, como la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y el recuento de glóbulos blancos. Si los niveles de estos marcadores son elevados, podría suscitar la sospecha de una infección, pero no indica necesariamente que se trate de un pie de Charcot.

Si tienes una herida o una úlcera en la piel, es posible que tu médico te extraiga una muestra de tejido para ayudar a determinar la causa de la infección.

pruebas de imagen

Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes detalladas de estructuras densas, como los huesos. En las primeras fases de la enfermedad de Charcot, las radiografías pueden ser normales. Sin embargo, en los casos más graves, pueden observarse fracturas y fragmentos óseos. A medida que la enfermedad avanza, las deformidades pueden volverse más pronunciadas, lo que da lugar a luxaciones, destrucción de las articulaciones y formación de hueso nuevo. 

El paciente que aparece en la radiografía había notado una hinchazón en el pie desde hacía unas tres semanas, sin que se le conociera ninguna lesión. La radiografía muestra varias fracturas (puntas de flecha) y una luxación del primer metatarsiano (flecha). Una lesión de esta gravedad en pacientes sin diabetes solo se observaría tras un traumatismo de alta energía.

Tomografía computarizada (TC).Una tomografíacomputarizada puede considerarse como una radiografía tridimensional y, por lo tanto, puede ofrecer una imagen muy detallada de los huesos. Aunque la TC no proporciona información tan detallada sobre los tejidos blandos, puede resultar útil para detectar si hay una úlcera.

Es probable que tu médico te pida una tomografía computarizada si considera que necesitas una intervención quirúrgica para tratar el pie de Charcot. Las imágenes detalladas de la tomografía computarizada pueden ser de gran ayuda a la hora de planificar exactamente qué tipo de intervención quirúrgica necesitas.

Resonancia magnética (RM) y ecografía. Una resonancia magnética y una ecografía permiten obtener imágenes detalladas de los tejidos blandos. Es posible que tu médico te las prescriba si sospecha que hay una infección. Las infecciones óseas (osteomielitis) pueden ser difíciles de distinguir de la inflamación que suele presentarse en un pie de Charcot. Sin embargo, si hay un foco de infección en los tejidos blandos (absceso), esto debería apreciarse claramente en una resonancia magnética.

Gammagrafía ósea/gammagrafía con indio. Una gammagrafía ósea es una prueba de medicina nuclear que puede resultar eficaz para determinar si existe una infección ósea. Existen diferentes tipos de gammagrafías óseas, y el médico debe decidir cuál es la más adecuada para cada caso concreto.

Estas pruebas son ligeramente más eficaces que la resonancia magnética a la hora de diferenciar la enfermedad de Charcot de una infección ósea, pero pueden seguir sin ser concluyentes. La gammagrafía con indio es una prueba especializada que consiste en marcar los glóbulos blancos. A continuación, se realiza un seguimiento de estas células para comprobar si se dirigen al hueso para combatir una infección.

Tanto el pie de Charcot como una infección ósea darán lugar a un resultado positivo en la gammagrafía ósea, pero solo una infección mostrará un aumento significativo de la actividad en la gammagrafía con indio.

El objetivo general del tratamiento del pie de Charcot es conseguir un pie sin úlceras y plantígrado (capaz de apoyarse completamente en el suelo) que permita al paciente caminar con seguridad utilizando un calzado para diabéticos disponible en el mercado. Para lograrlo, el tratamiento tiene como objetivo garantizar que el pie:

• Estable: el pie y el tobillo tienen la forma y la resistencia necesarias para soportar el peso del paciente y permitirle caminar sin que se produzcan nuevas deformidades.
• Plantígrado: el pie puede apoyarse completamente en el suelo, tal y como debería hacerlo normalmente. Para entender este concepto, imagina el pie como un taburete de tres patas formado por el talón, el dedo gordo y el dedo pequeño. Si estos tres puntos pueden apoyarse en el suelo cuando el paciente está de pie en posición normal, entonces el pie es plantígrado.
• Se puede corregir con ortesis: aunque el pie no se encuentre por sí solo en una posición perfectamente normal, si se consigue estabilizarlo y mantenerlo en posición plantígrada mediante plantillas y ortesis, es probable que se puedan prevenir deformidades y úlceras.
• Ausencia de úlceras: el objetivo final en el tratamiento del síndrome de Charcot. Si se logran prevenir las úlceras, se pueden prevenir las infecciones y, probablemente, evitar las amputaciones. Prevenir o corregir las prominencias óseas bajo la piel es la clave para prevenir las úlceras. Los objetivos terapéuticos mencionados anteriormente pueden considerarse formas de minimizar el riesgo de desarrollar una úlcera, además de ayudar al paciente a caminar con normalidad. 

Tratamiento quirúrgico

Puede ser necesaria una intervención quirúrgica:

• Si los objetivos del tratamiento de Charcot mencionados anteriormente no pueden alcanzarse únicamente con yesos y calzado a medida —es decir, si las deformidades impiden caminar con normalidad y/o te exponen a un alto riesgo de sufrir úlceras—.
• Si hay hueso al descubierto o si la infección es más compleja.
• Si tienes fracturas inestables o luxaciones.

A continuación se enumeran algunas de las opciones quirúrgicas para los distintos problemas que puede presentar la enfermedad de Charcot. Estas intervenciones suelen realizarse de forma combinada para adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente.

• Desbridamiento de úlceras. Las úlceras pueden requerir intervención quirúrgica para que cicatricen. El desbridamiento consiste simplemente en limpiar la úlcera y eliminar cualquier tejido necrótico que no vaya a cicatrizar. Tras el desbridamiento, se puede aplicar un yeso para aliviar la presión sobre la úlcera mientras cicatriza.
• Alargamiento del músculo de la pantorrilla o del tendón de Aquiles. Aunque no se deba directamente a una lesión, el músculo de la pantorrilla o el tendón de Aquiles pueden estar tensos. Esta tensión puede crear puntos de presión en la planta del pie, concretamente en la parte delantera (la «bola» del pie), lo que puede provocar úlceras. El alargamiento del músculo de la pantorrilla o del tendón de Aquiles puede ayudar a aliviar esta presión.
• Exostectomía (extirpación de protuberancias óseas). Las deformidades pueden provocar la aparición de protuberancias óseas bajo la piel, y la presión que ejercen estas sobre la piel puede dar lugar a úlceras. La forma más sencilla de evitar que una protuberancia ósea provoque una úlcera es extirpar ese fragmento de hueso. Las protuberancias situadas en la planta y en la parte interna del pie son especialmente propensas a causar úlceras.
• Corrección de la deformidad de Charcot. Cuando las fracturas y las luxaciones son inestables y/o los huesos están muy desplazados, puede ser necesario utilizar placas, tornillos y/o varillas para corregir las deformidades y conseguir que los huesos se consoliden en una posición adecuada. Debido a la mala calidad ósea, las fracturas que se producen en personas con diabetes suelen ser más complejas. Por lo tanto, las intervenciones quirúrgicas para tratarlas suelen requerir más material de fijación (placas y tornillos) que en el caso de los pacientes no diabéticos. También puede utilizarse material de injerto óseo para facilitar la consolidación de los huesos si se lleva a cabo alguna de estas intervenciones.
  • Una artrodesis (fusión articular) es un tipo de intervención quirúrgica en la que se hace que los huesos dislocados se unan para formar un único hueso sólido. Las fusiones articulares son intervenciones muy eficaces para corregir deformidades y mejorar la estabilidad, por lo que constituyen un pilar fundamental del tratamiento de Charcot.
  • En el caso de fracturas agudas sin luxaciones articulares importantes, puede ser suficiente con reparar simplemente los huesos fracturados (reducción abierta y fijación interna).
  • En caso de deformidades importantes, especialmente en el talón o el tobillo, puede ser necesario insertar una varilla de gran tamaño en el tobillo para mantener la estabilidad.

(Arriba)En esta radiografía tomada de perfil, el paciente presenta un síndrome de Charcot inestable en la parte posterior del pie (retropié). Se observa la luxación de las articulaciones, donde los dos huesos de la parte posterior del pie no están alineados (punta de flecha).(Abajo)Se llevó a cabo una realineación y fusión complejas para evitar que el paciente desarrollara una protuberancia y una ulceración.

• Amputación. En los casos graves de artropatía de Charcot, como aquellos que presentan complicaciones tales como deformidades graves, infección ósea profunda o pérdida del riego sanguíneo en el pie, puede que no sea posible salvar parte o la totalidad del pie. En estas situaciones, el médico puede recomendar una amputación por encima del nivel afectado por la enfermedad, seguida de la adaptación de una prótesis para ayudar al paciente a mantener su movilidad.

Resultados quirúrgicos

Debido a la diabetes subyacente y a las deformidades importantes que suelen presentarse, la cirugía en un pie de Charcot conlleva un mayor riesgo de complicaciones en la herida, infecciones y amputación en comparación con la cirugía habitual de fracturas de pie y tobillo. Las mejores formas de reducir los riesgos son:

• Mantén bajo control el nivel de azúcar en sangre. Las tasas de complicaciones están directamente relacionadas con el nivel de hemoglobina A1C del paciente.
• No apoyes el pie después de la operación hasta que el médico te diga que puedes hacerlo.
• Vigila la zona de la intervención para detectar cualquier signo de reaparición de la infección. Presta atención a si aparece enrojecimiento de la piel, calor o secreción en las heridas.

En cada caso, deben sopesarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de la cirugía. Debido a la amplia variedad de problemas y deformidades que se tratan, las tasas específicas de éxito o de complicaciones varían. La probabilidad de recidiva es muy alta, por lo que es importante comprender el proceso de la enfermedad y seguir siempre las instrucciones de su médico.

Aunque el riesgo de sufrir complicaciones derivadas de la cirugía es elevado, el riesgo de que el pie de Charcot sin tratar tenga un mal pronóstico suele ser aún mayor. Por ejemplo, los pacientes con pie de Charcot que presentan una úlcera tienen un 50 % de probabilidades de acabar sufriendo una amputación. Por lo tanto, si la cirugía es necesaria para corregir las deformidades y prevenir las úlceras, a menudo merece la pena correr el riesgo.

Si la intervención quirúrgica se realiza antes de que se desarrolle una úlcera, las tasas de éxito son, de hecho, bastante buenas (normalmente superiores al 80 %). Sin embargo, la presencia de una úlcera complica considerablemente la intervención, sobre todo debido al mayor riesgo de infección.

Tras la intervención quirúrgica, suele haber un periodo de al menos tres meses en el que no se debe apoyar el pie. Apoyar el pie antes de tiempo y no seguir las instrucciones del médico probablemente provocará complicaciones, tales como:

• Dificultad para cicatrizar las incisiones
• Nuevas lesiones
• Recidiva o incluso agravamiento de la deformidad

Este paciente desarrolló una infección ósea nueve meses después de someterse a una artrodesis de tobillo para reconstruir una deformidad de Charcot. Tras varios intentos infructuosos de curar la infección, fue necesario amputarle el pie y el tobillo. Volvió a caminar sin dolor gracias a una prótesis.

El mejor tratamiento para los problemas del pie diabético es la prevención. Entre las claves para la prevención se incluyen:

• Control estricto de la glucemia
• Revisiones diarias de los pies para asegurarse de que no se estén desarrollando heridas ni úlceras

Un calzado resistente, que ofrezca un buen apoyo y cubra todo el pie también es esencial para prevenir heridas y lesiones.

Consigue más consejos sobre el cuidado de los pies para personas con diabetes: Cuidado del pie diabético

Si observas algún cambio en el aspecto del pie (hinchazón, enrojecimiento, calor o una herida), acude al médico lo antes posible. Cuanto antes se diagnostique y se trate el pie de Charcot, mejor será el resultado final.

Una vez diagnosticado el síndrome de Charcot, la clave del tratamiento consiste en lograr que los huesos se consoliden en una posición estable que minimice el riesgo de desarrollar úlceras. En ocasiones, esto se puede conseguir sin cirugía, pero a menudo la cirugía es la mejor forma de prevenir deformidades graves y úlceras. Es de vital importancia hacer todo lo posible para prevenir las úlceras, ya que aumentan en un 40 % el riesgo de amputación de los pacientes con síndrome de Charcot.

Para garantizar los mejores resultados del tratamiento:

• Es fundamental que el paciente siga las instrucciones del médico sobre cuándo es seguro apoyar el peso sobre el pie lesionado.
• Los pacientes deben comprometerse a examinarse minuciosamente los pies todos los días durante el resto de su vida y a controlar sus niveles de azúcar en sangre.

Ambos hábitos son importantes para detectar a tiempo el pie de Charcot y evitar complicaciones a largo plazo.

Referencias