Historia clínica y examen físico

Después de hablar contigo sobre tus síntomas y comentar tus preocupaciones, tu médico te examinará el pie y el tobillo. Aunque algunas de las pruebas físicas que te realizará el médico pueden resultar dolorosas, ninguna de ellas empeorará la lesión.

Entre los aspectos concretos que tu médico evaluará se incluyen:

• Hematoma en la planta del pie. Esto indica una rotura completa de los ligamentos del mediopié o una fractura del mediopié.
• Sensibilidad a la palpación (al ejercer presión) a lo largo de la parte media del pie.
• Dolor al realizar una prueba de esfuerzo en la parte media del pie. El médico puede sujetarte el talón y girar la parte delantera del pie para determinar si hay dolor en la parte media del pie. Esta prueba no debería causarte dolor en el pie que no está lesionado.
• Dolor al realizar la «prueba de las teclas de piano». Es posible que el médico te sujete los dedos de los pies y los mueva hacia arriba y hacia abajo para determinar si esto te provoca dolor. Esto ejerce presión sobre la parte media del pie y provocará dolor si hay alguna lesión.
• Elevación del talón con una sola extremidad. Es posible que el médico te pida que te pongas de pie sobre un solo pie y te pongas de puntillas. Esto ejerce una tensión considerable en la parte media del pie y resulta útil si la lesión es leve. Esta prueba no debería causarte dolor en el pie que no está lesionado.

pruebas de imagen

Otras pruebas que el médico puede solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico son, entre otras:

Radiografías. En una radiografía se pueden observar las fracturas óseas y la posición de los huesos. Una radiografía también permite apreciar la alineación de la articulación de Lisfranc. Cualquier alteración en la alineación normal de la articulación puede indicar una lesión en los ligamentos.

Si la lesión se produjo tras un simple giro y una caída (una lesión de baja energía), es posible que el médico solicite que se realice una radiografía con el paciente de pie. En este caso, el médico busca detectar una lesión de ligamentos, sobre todo si no se sospecha que haya fracturas óseas.

Las radiografías en posición de pie (con carga) no agravan las lesiones. Tampoco una lesión que pudiera tratarse sin cirugía va a empeorar hasta el punto de requerir una intervención quirúrgica si se realiza esta prueba.

Es posible que el médico también te haga radiografías del pie sano para poder comparar la alineación de los huesos del pie lesionado con la del lado sano.

(Izquierda)En esta radiografía sin carga, la lesión de Lisfranc no presenta ningún ensanchamiento anómalo (flecha).(Derecha)El desgarro del ligamento de Lisfranc es más evidente en esta radiografía de carga, en la que se observa un ensanchamiento de la articulación.

Resonancia magnética (RM).Dado quelas lesiones de Lisfranc leves pueden resultar difíciles de diagnosticar, es posible que tu médico te pida una resonancia magnética. La resonancia magnética permite obtener imágenes de los tejidos blandos que rodean el hueso, incluidos los ligamentos que se ven afectados en una lesión de Lisfranc. Es posible que esta prueba no sea necesaria para diagnosticar una lesión de Lisfranc, pero puede resultar útil en los casos en los que existan dudas sobre el diagnóstico.

Tomografía computarizada (TC). Las tomografías computarizadas permiten obtener imágenes transversales y representaciones tridimensionales del pie lesionado. Dado que una tomografía computarizada ayuda a evaluar la extensión exacta de la lesión y el número de articulaciones afectadas, es posible que tu cirujano ortopédico solicite esta prueba para planificar la intervención quirúrgica. Sin embargo, esta prueba no siempre es necesaria para diagnosticar o tratar una lesión de Lisfranc.

Si no hay fracturas ni luxaciones en la articulación y los ligamentos no están completamente rotos, es posible que el tratamiento no quirúrgico sea suficiente para la recuperación.

Un plan de tratamiento no quirúrgico incluye:

• Llevar una escayola o una bota ortopédica que impida apoyar el pie durante un periodo de entre 6 y 8 semanas. Debes ser muy riguroso a la hora de no apoyar el pie lesionado durante este periodo.
• A continuación, se pasa a la fase de carga de peso con una bota ortopédica extraíble o una ortesis.
• Tu médico te hará un seguimiento periódico y te realizará radiografías adicionales para asegurarse de que la lesión se está curando correctamente. Si durante el seguimiento se detecta algún indicio de que los huesos de la articulación lesionada se han desplazado, será necesaria una intervención quirúrgica para volver a colocarlos en su sitio.

Tratamiento quirúrgico

Se recomienda la cirugía en caso de lesiones con fracturas desplazadas (huesos rotos) o con una posición anómala (inestabilidad) de las articulaciones. El objetivo del tratamiento quirúrgico es realinear las articulaciones, devolver los fragmentos óseos fracturados a su posición normal y restablecer la estabilidad del mediopié.

Para tratar las lesiones de Lisfranc se pueden utilizar los siguientes procedimientos:

Reducción abierta con fijación interna (ORIF)

• En esta intervención, el cirujano realiza una incisión en la parte superior del pie, coloca los huesos en su posición correcta (reducción) y los fija en su sitio mediante placas o tornillos.
• Dado que las placas o los tornillos se colocarán en articulaciones que normalmente presentan cierto grado de movilidad, es posible que sea necesario retirar parte o la totalidad de estos implantes en una fecha posterior. Esto puede tener lugar entre 3 y 5 meses después de la intervención quirúrgica, y queda a criterio del cirujano.
• En ocasiones, el material de fijación puede romperse antes de que se retire. Esto no es inusual cuando los tornillos o las placas atraviesan huesos que presentan cierta movilidad. El metal puede sufrir fatiga y fallar en estas condiciones, del mismo modo que un clip se rompe si se dobla repetidamente. La intervención quirúrgica suele tener éxito incluso si se rompe parte del material de fijación.

Se pueden utilizar diversos métodos de fijación interna para tratar las lesiones de Lisfranc, en función del tipo de lesión. (Izquierda) Se pueden utilizar varios tornillos. (Centro) Puede ser necesaria una combinación de placas y tornillos cuando, además de la rotura de un ligamento, hay fracturas. (Derecha) Las placas que abarcan las articulaciones también constituyen un excelente método de fijación.

Fusión del mediopié 

En algunos pacientes y en determinados tipos de lesiones de Lisfranc, puede recomendarse la fusión de los huesos del mediopié lesionados como tratamiento quirúrgico. El objetivo de una cirugía de fusión es, fundamentalmente, realinear los huesos lesionados y lograr que se unan, de modo que deje de existir una articulación entre ellos.

Dado que las articulaciones del mediopié tienen, por naturaleza, muy poca movilidad, la artrodesis puede ser un tratamiento adecuado para eliminar el dolor y restablecer la función y la estabilidad del mediopié.

• En esta intervención, el cirujano extrae cartílago de los huesos y utiliza placas metálicas, tornillos o grapas para comprimir los huesos entre sí, de modo que se fusionen.
• Por lo general, no será necesario retirar el material de fijación, ya que las articulaciones están fusionadas y no se moverán una vez que se hayan curado.

Radiografías que muestran una luxación completa del mediopié (izquierda) antes y (derecha) dos años después de la artrodesis.

Reproducido con permiso de Watson T, Shurnas P, Denker J: «Tratamiento de la lesión de la articulación de Lisfranc: conceptos actuales». J Am Acad Orthop Surg 2010; 18(12):718-728.

Rehabilitación

• Tras la intervención quirúrgica (ORIF o fusión), normalmente se recomienda un periodo de no carga de entre 6 y 8 semanas con un yeso o una bota ortopédica.
• Se empieza a apoyar el pie mientras el paciente lleva puesta la bota ortopédica si las radiografías muestran una evolución satisfactoria al cabo de entre 6 y 12 semanas. La cantidad de peso que el paciente puede apoyar sobre el pie, así como la distancia que se le permite recorrer, queda a criterio del cirujano.