Plantea una pregunta clínica bien formulada

Para formular una pregunta clínica bien estructurada hay que utilizar el mnemotécnico «PICO».

• P se refiere a las características de los pacientes. Entre ellas se incluyen la edad, el sexo, la afección, la situación social, los recursos, los valores y el entorno (rural o urbano, hospitalario o ambulatorio).

  «Para las personas menores de 60 años con dolor lumbar crónico...»

• I es para la intervención. ¿Qué tratamiento está barajando tu médico? Podría tratarse de un medicamento, una prueba diagnóstica o un tratamiento concreto.

  «Para las personas menores de 60 años con dolor lumbar crónico, ¿la acupuntura es...?»

• C es a efectos comparativos. ¿Con qué otras opciones puede compararla tu médico? Esto podría incluir tratamientos o pruebas alternativos, o incluso no recibir ningún tratamiento.

  «Para las personas menores de 60 años con dolor lumbar crónico, ¿es la acupuntura tan eficaz como llevar una faja...?»

• O se refiere al resultado. Un resultado es el efecto que tu médico quiere conseguir o evitar. El resultado puede ser un efecto del tratamiento o un efecto secundario del mismo.

  «En el caso de las personas menores de 60 años con dolor lumbar crónico, ¿es la acupuntura tan eficaz como el uso de un corsé para aliviar el dolor?»

Busca la mejor evidencia para responder a la pregunta

Las bases de datos de las bibliotecas médicas contienen registros de artículos de revistas que incluyen la información —o la evidencia— necesaria para responder a una cuestión clínica. La búsqueda en bases de datos médicas es similar a realizar una búsqueda en Google, pero utilizando en su lugar sofisticados motores de búsqueda médicos.

Evaluar críticamente las pruebas

Es necesario evaluar la información obtenida a partir del análisis de la evidencia. Esto implica valorar la calidad de la realización del estudio (la validez interna) y en qué medida los resultados pueden generalizarse a los pacientes (validez externa).

Aplicar los datos científicos a los pacientes

Una vez evaluada críticamente la evidencia, el médico debe decidir si los resultados son aplicables al paciente concreto. Esto implica identificar los aspectos propios de cada paciente y de cada médico, como los conocimientos, las habilidades y la experiencia del médico, así como las preocupaciones y expectativas del paciente.

Sesgo

El sesgo se define como «un prejuicio a favor o en contra de una cosa, persona o grupo en comparación con otro, normalmente de una forma que se considera injusta». Existen muchas formas de sesgo que pueden darse en los experimentos científicos y distorsionar drásticamente los resultados. La mayoría de estos sesgos no son intencionados.

• El sesgo de popularidad puede atraer a determinados voluntarios a un estudio de investigación, ya que este se centra en una tendencia popular, como las opciones de tratamiento naturales u orgánicas.
• Puede producirse un sesgo de publicación si una revista médica se muestra más dispuesta a publicar un estudio con resultados positivos.
• El sesgo de voluntariado puede producirse cuando los sujetos que se ofrecen voluntariamente para participar en un estudio no son representativos de la población en su conjunto.
• Puede producirse un sesgo de magnitud si, al comunicar los resultados de una investigación, se exagera la incidencia del problema. Por ejemplo: la exposición a cierto agente podría provocar que otras 10 000 personas enfermaran. Del número total de personas afectadas, esto representa solo un aumento del 0,0001 %. La cifra de 10 000 parece bastante elevada, pero 0,0001 es casi cero.

Ensayo clínico aleatorizado, controlado y doble ciego

La mejor forma de reducir al mínimo la posibilidad de que se produzcan sesgos en un experimento científico es llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio (ECA) doble ciego.

• «Aleatorio» significa que los pacientes se distribuyen al azar en diferentes grupos de tratamiento.
• «Controlado» significa que es posible que algunos grupos no reciban ningún tratamiento (o que reciban un placebo).
• «Doble ciego» significa que ni los participantes ni las personas encargadas de analizar los resultados saben qué pacientes recibieron el tratamiento y cuáles no.

Los ensayos controlados aleatorios doble ciego suelen realizarse cuando el tratamiento que se evalúa es un medicamento. Por lo general, resulta difícil y, lo que es más importante, poco ético diseñar este tipo de estudio cuando se trata de una forma de tratamiento compleja, como la cirugía. Por ejemplo, los médicos no realizarían operaciones «falsas» a los pacientes para evaluar de la mejor manera posible si llevar a cabo una intervención quirúrgica es mejor que otras formas de tratamiento.

Estudio de cohorte

Una cohorte es un grupo de personas que son objeto de estudio por un motivo similar. Pueden haber estado expuestas a un fármaco o a una toxina, o bien pueden necesitar someterse a un procedimiento médico similar. En un estudio de cohorte se realiza un seguimiento de este grupo de personas a lo largo del tiempo y, posteriormente, se les compara con un grupo similar de personas que no han estado expuestas a la variable en cuestión.

• Los estudios de cohorte prospectivos realizan un seguimiento de un grupo a lo largo del tiempo a partir de la exposición inicial.
• Los estudios de cohorte retrospectivos hacen un seguimiento de un grupo hacia atrás en el tiempo a partir de un resultado determinado.

Estudio de casos y controles

Un estudio de casos y controles se centra en una determinada afección médica. Se compara a las personas que padecen dicha afección (denominadas «casos») con aquellas que no la padecen, pero que por lo demás son similares. El grupo que no padece la afección se denomina «grupo de control», ya que representa un estado de salud normal. Entre los ejemplos de este tipo de estudios se encuentran aquellos que demostraron la fuerte asociación entre el cáncer de pulmón y el tabaquismo. Se comparó a los fumadores (los «casos») con los no fumadores (el «grupo de control»).

Estudios de series de casos y de casos clínicos

Una serie de casos o un informe de caso es un conjunto de observaciones de un pequeño grupo de pacientes similares (serie) o de un solo paciente (informe). Un informe de caso suele documentar una manifestación inusual de una enfermedad conocida o describir una nueva enfermedad o afección.

Este tipo de estudios de investigación son observacionales y carecen de grupos de control con los que comparar los resultados.

Metaanálisis

En un metaanálisis, los investigadores combinan minuciosamente los datos de numerosos estudios similares con el fin de realizar un análisis estadístico de gran rigor. Los resultados de este análisis se presentan como si procedieran de un único estudio a gran escala.

Ética

En los casos en los que una intervención terapéutica ofrece un beneficio evidente y considerable, puede resultar innecesario, o incluso poco ético, llevar a cabo ensayos controlados aleatorios. Los pacientes del grupo de control se verían privados de los beneficios de la intervención.

Juicios innecesarios

Es posible que los ensayos controlados aleatorios no sean necesarios cuando se conoce bien el mecanismo de acción de un fármaco u otra intervención. Además, puede que no sean necesarios si los resultados pueden predecirse de forma fiable a partir de la teoría, en lugar de mediante el experimento, o si existe un gran número de estudios observacionales coherentes. Por ejemplo, los beneficios de las citologías vaginales, la insulina y la penicilina son bien conocidos y el riesgo de que las conclusiones sobre su eficacia sean erróneas es muy reducido.

Condiciones reales frente a condiciones de ensayo

Los ensayos controlados aleatorios suelen representar un ejemplo de «caso ideal». Esto significa que los pacientes que participan en estos estudios son los que tienen más probabilidades de cumplir todas las normas y condiciones del estudio. En consecuencia, hay más posibilidades de éxito.

En la vida real, los resultados pueden ser menos eficaces. Los ensayos controlados aleatorios pueden sobreestimar la eficacia, ya que se llevan a cabo en condiciones ideales, en lugar de en condiciones reales.

Experiencia médica

Cuando se trata de intervenciones técnicas, como la cirugía, la experiencia del cirujano puede ser tan importante como los resultados de un estudio de alto nivel. Por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio puede demostrar que, en determinadas circunstancias, los resultados son mejores cuando una rotura del manguito rotador se trata mediante artroscopia. Sin embargo, un cirujano con muchos años de experiencia en el tratamiento de estas roturas mediante cirugía abierta convencional puede obtener mejores resultados que un cirujano que aún se está familiarizando con las técnicas artroscópicas.

Identificación de opciones terapéuticas rentables

El coste de la asistencia sanitaria sigue siendo elevado y los recursos para atender a una población numerosa son limitados. En consecuencia, los profesionales sanitarios se ven sometidos a una presión cada vez mayor para demostrar la eficacia de los tratamientos que recomiendan y para utilizar las medidas más rentables a la hora de tratar a los pacientes. La medicina basada en la evidencia (MBE) es una herramienta útil en este sentido.

Compartir los primeros resultados de la investigación

Otra ventaja de la medicina basada en la evidencia (MBE) es que contribuye a reducir el retraso de la «investigación del laboratorio a la práctica clínica». Los avances importantes descubiertos en el laboratorio pueden tardar muchos años en ponerse a disposición de los médicos y sus pacientes. Un estudio, publicado en la revista *Science*, reveló que el tiempo medio transcurrido desde el descubrimiento inicial de una intervención médica hasta la publicación de un artículo muy citado era de 24 años.

Este plazo permite realizar pruebas exhaustivas para evaluar la eficacia y la seguridad de un avance médico. Sin embargo, en ocasiones este retraso puede provocar daños innecesarios si un nuevo tratamiento resulta muy prometedor. El proceso de medicina basada en la evidencia (MBE) permite una mejor difusión de los resultados preliminares de la investigación tanto a los médicos como a los pacientes.

Evaluación de resultados contradictorios

La medicina basada en la evidencia (MBE) ofrece a los profesionales una forma de abordar los resultados contradictorios. No es raro que uno (o varios) estudios demuestren que una intervención es eficaz, mientras que otros indiquen que esa misma intervención no resulta útil. La MBE proporciona un método para analizar y «calificar» los resultados de estos estudios, e incluso permite combinar los datos de varios estudios con el fin de obtener una respuesta más «sólida».