Lesión por parálisis de la parte superior del tronco

La parálisis de la parte superior del tronco se produce cuando el ángulo entre el hombro y el cuello se ensancha de forma brusca, por ejemplo, cuando una caída empuja el hombro hacia abajo y la cabeza hacia el lado opuesto.

Los pacientes con parálisis del tronco superior son incapaces de utilizar el hombro para levantar el brazo alejándolo del cuerpo, presentan debilidad en el brazo y pueden ser incapaces de doblarlo por el codo. Puede producirse una pérdida de sensibilidad en el hombro, en la parte exterior del brazo y en el pulgar.

Una lesión grave en la parte superior del tronco puede provocar la parálisis de los músculos del hombro (músculo deltoides y manguito rotador), así como del músculo de la parte superior del brazo (bíceps).

Cuando una caída hace que el hombro se desplace hacia abajo y la cabeza hacia el lado contrario, puede producirse una parálisis de la parte superior del tronco. Esta ilustración muestra un plexo izquierdo.

Reproducido con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médicas.

Lesión por parálisis de la parte inferior del tronco

La parálisis del tronco inferior se produce cuando el ángulo entre el brazo y la pared torácica se ensancha de forma brusca. Esto puede dañar los nervios inferiores y los troncos inferiores.

Los pacientes con parálisis del tronco inferior suelen conservar la fuerza en el hombro y el codo, pero pierden la función de la mano. Con el tiempo, esto provoca que los dedos se contraigan adoptando una posición en garra, y el paciente no podrá realizar tareas que requieran motricidad fina. Además, los pacientes suelen presentar entumecimiento en al menos el dedo anular y el meñique.

Las lesiones del plexo braquial inferior se producen cuando el brazo y el hombro se ven empujados hacia arriba, lo que aumenta el ángulo entre el brazo y el tórax. Esta ilustración muestra el plexo izquierdo.

Reproducido con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médicas.

Lesión por parálisis panplexal

La parálisis panplexal puede producirse si la fuerza de la lesión es extrema. En la parálisis panplexal, se ven afectados todos los niveles de los nervios y el tronco. Esto da lugar a una parálisis completa del brazo y la mano, lo que a menudo se denomina «miembro en flail».

Heridas de bala

Las lesiones del plexo braquial provocadas por una herida de bala no suelen causar daños graves en los nervios.

La gravedad de la herida dependerá del calibre de la bala, su velocidad y el ángulo de entrada.

• Las balas de baja velocidad suelen dañar los nervios al impactar directamente contra ellos.
• Las balas de alta velocidad pueden lesionar los nervios por impacto directo (contusión) o, más habitualmente, por ondas de choque que distienden el nervio. Las lesiones por distensión y contusión nerviosas suelen curarse por sí solas.

Las heridas de bala también pueden provocar lesiones en arterias o venas que requieran una reparación inmediata o diferida.

Heridas penetrantes

Una lesión del plexo braquial provocada por una herida penetrante, como una herida de cuchillo (laceración), puede dañar o seccionar el nervio. Este tipo de lesión nerviosa no suele curarse por sí sola, por lo que requiere un tratamiento más inmediato.

Lesiones adicionales

Dado que las lesiones del plexo braquial suelen estar provocadas por accidentes violentos y de gran impacto, muchos pacientes presentan lesiones adicionales. Entre ellas pueden figurar lesiones arteriales o venosas, fracturas de hombro o brazo, fracturas de costillas, colapso pulmonar, hemorragia pulmonar o en la cavidad torácica, fracturas de columna, lesión medular y traumatismo craneoencefálico.

examen físico

Si tu médico sospecha que tienes una lesión del plexo braquial, te realizará un examen exhaustivo para diagnosticar la lesión y determinar si hay alguna lesión asociada. Examinará todos los grupos nerviosos controlados por el plexo braquial para identificar la localización específica de la lesión nerviosa y su gravedad.

El esquema según el cual los nervios del plexo braquial controlan los distintos músculos del brazo y la mano ayudará a tu médico a identificar posibles zonas de lesión nerviosa. Tu médico examinará todos los grupos nerviosos controlados por el plexo braquial.

Además, algunos pacientes presentan signos específicos que ayudan a determinar la localización de la lesión nerviosa:

• El estrechamiento de las pupilas, la caída del párpado y la incapacidad de la cara para sudar (síndrome de Horner) son signos de que la lesión se encuentra cerca de la médula espinal.
• Un dolor punzante similar al de un nervio cuando el médico da golpecitos a lo largo de los nervios afectados (signo de Tinel) sugiere una lesión más alejada de la médula espinal. Si, con el tiempo, la localización del signo de Tinel se desplaza hacia abajo por el brazo, en dirección a la mano, es un indicio de que la lesión se está curando por sí sola.

Durante la examen físico, tu médico también evaluará la estabilidad y amplitud de movimiento de tu brazo y hombro.

pruebas de imagen

Radiografías. Las radiografías permiten obtener imágenes nítidas de estructuras densas, como los huesos. Se realizan radiografías del cuello, el tórax, el hombro y el brazo para descartar fracturas asociadas. Las radiografías de tórax se realizan para detectar fracturas de costillas o lesiones pulmonares. Si no es capaz de inspirar profundamente durante la radiografía de tórax, su médico podría plantearse realizar pruebas de función pulmonar con la ayuda de un neumólogo para descartar daños en los nervios que controlan la respiración profunda.

Los estudios de conducción nerviosa miden las señales que se transmiten por los nervios del brazo y la mano.

Tomografía computarizada (TC).La TC se considera la prueba más fiable para detectar lesiones por avulsión (desgarro) de los nervios espinales. Se inyecta un medio de contraste alrededor de la médula espinal en la zona cervical para visualizar con mayor claridad la lesión en la imagen de la TC. La TC suele realizarse al menos entre 3 y 4 semanas después de la lesión, para permitir que se disuelvan los posibles coágulos de sangre que puedan haber alrededor de la raíz nerviosa. Algunos centros también pueden utilizar la resonancia magnética (RM) en lugar de la TC, o como complemento de esta.

Estudios electrodiagnósticos. Estas pruebas miden la conducción nerviosa y las señales musculares. Son herramientas de evaluación importantes, ya que permiten confirmar el diagnóstico, localizar la lesión nerviosa, determinar su gravedad y evaluar el ritmo de recuperación del nervio. Se realiza un examen electrodiagnóstico inicial entre 3 y 4 semanas después de la lesión. Esto permite detectar cualquier degeneración nerviosa que pueda producirse. Los estudios electrodiagnósticos se repiten entre 2 y 3 meses después del estudio inicial y, posteriormente, de forma periódica para evaluar si los nervios se están recuperando.

Consideraciones

Recuperación. Durante la consulta con tu médico, será importante establecer objetivos y expectativas realistas respecto al tratamiento quirúrgico. Los nervios se curan lentamente. El periodo de recuperación tras la intervención suele ser largo y requiere un firme compromiso con un programa de rehabilitación integral para recuperar las capacidades físicas. Esto es algo que debes tener en cuenta a la hora de decidir si te sometes a la intervención.

Candidatos para la cirugía. Aunque la cirugía del plexo braquial puede ayudar a recuperar la función en muchos pacientes, hay algunos factores que impiden que un paciente sea candidato para la cirugía, siendo el más importante las expectativas poco realistas. Otros factores son:

• Padecer rigidez articular y contracturas
• Edad avanzada
• Lesiones o afecciones médicas adicionales
• Sufrir una lesión cerebral traumática o una lesión medular

Tu médico te explicará si eres candidato para la intervención quirúrgica.

Complicaciones.

• Es posible que el tratamiento quirúrgico no permita recuperar la movilidad deseada o que la herida quirúrgica se infecte. Cualquiera de estas dos situaciones podría requerir una nueva intervención quirúrgica.
• Los pacientes con problemas médicos preexistentes presentan riesgos potenciales adicionales relacionados con cualquier cirugía reconstructiva de gran envergadura, entre los que se incluyen el dolor crónico, los coágulos sanguíneos, el infarto de miocardio, el ictus e incluso la muerte.

Intervenciones quirúrgicas

Para tratar las lesiones nerviosas se utilizan varias técnicas quirúrgicas, en función del tipo de lesión y del tiempo transcurrido desde que se produjo.

En la mayoría de las intervenciones, el cirujano realiza una incisión cerca del cuello, por encima de la clavícula. Si la lesión se extiende a lo largo del plexo braquial, es posible que el cirujano tenga que realizar otra incisión en la parte delantera del hombro. Para reparar o volver a conectar los nervios, los cirujanos suelen utilizar microscopios de alta potencia e instrumentos pequeños y especializados.

La cirugía del plexo braquial suele requerir una incisión cerca del cuello y, en ocasiones, una segunda incisión en el hombro. En esta ilustración, los nervios aparecen marcados en amarillo.

Reproducido con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médicas.

Reparación nerviosa. En esta intervención, el cirujano vuelve a unir los dos extremos desgarrados de un nervio seccionado. La reparación nerviosa suele realizarse de forma inmediata en caso de laceraciones agudas de los nervios, como las provocadas por una herida de cuchillo.

Injerto nervioso. El injerto nervioso es una intervención en la que se sutura un nervio sano, extraído de otra parte del cuerpo, entre los dos extremos de un nervio seccionado. El nervio trasplantado actúa como un andamio para sostener los extremos lesionados mientras se regeneran y vuelven a unirse. El injerto nervioso solo puede realizarse si existe un muñón nervioso funcional en la médula espinal capaz de conducir la señal nerviosa. El objetivo es que el nervio trasplantado guíe el recrecimiento nervioso y, en última instancia, restablezca las señales nerviosas para activar los músculos paralizados.

Los injertos nerviosos actúan como puentes entre los extremos seccionados de los nervios. El nervio sural, situado en la parte posterior de la pierna, es el nervio que con mayor frecuencia se trasplanta al plexo braquial lesionado.

Reproducido con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médicas.

Trasplante de nervio. La intervención de trasplante de nervio se utiliza cuando no hay muñones nerviosos funcionales en el cuello a los que se puedan conectar los injertos nerviosos. En esta intervención, se secciona un nervio donante sano y se vuelve a conectar al nervio lesionado para transmitir una señal al músculo paralizado. En muchos casos, el nervio sano se conecta más cerca del músculo afectado. En otros casos, el nervio sano se conecta al nervio dañado dentro del plexo braquial.

En esta intervención de transferencia nerviosa —denominada «transferencia de Oberlin»—, se secciona una rama de un nervio que va a un músculo y se vuelve a conectar a otro nervio para proporcionar una señal y favorecer la regeneración de un músculo paralizado.

Reproducido con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médicas.

Trasplantes de tendones y músculos. Los pacientes que retrasan esa primera visita al médico más de 12 meses después de la lesión suelen obtener malos resultados con la cirugía para reconstruir o reparar los nervios. Estos pacientes obtienen mejores resultados con una cirugía centrada en la reconstrucción del tendón (trasplante de tendón) o del músculo (trasplante de músculo con función libre).

Una transferencia tendinosa es una intervención en la que se corta el tendón de un músculo funcional y se sutura al tendón de un músculo no funcional para recuperar un movimiento específico o una función motora.

En una transferencia muscular de función libre, se traslada un músculo de una parte del cuerpo a la zona lesionada, junto con su tendón, arteria, vena y nervio. Cada una de estas estructuras se une a las estructuras correspondientes de la zona lesionada para restablecer el movimiento o la función motora.