Neurofibromatosis

Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)

La neurofibromatosis de tipo 1 es la forma más frecuente de la enfermedad. Se da en 1 de cada 3.000 a 4.000 nacimientos. Este artículo trata principalmente sobre la NF1.

La NF1 también se conoce como enfermedad de von Recklinghausen. Afecta principalmente a los nervios de las partes externas del cuerpo. Estos nervios conforman el sistema nervioso periférico.

Las marcas de nacimiento de color marrón claro (manchas café con leche) son un signo frecuente de la neurofibromatosis tipo 1 (NF1).

Los síntomas aparecen al nacer o en las primeras etapas de la vida. Las personas con NF1 pueden presentar:

• Múltiples marcas de nacimiento. Pueden aparecer seis o más marcas de nacimiento de color marrón claro, denominadas «manchas café con leche», en cualquier parte del cuerpo. Estas manchas suelen aparecer antes de los 9 años aproximadamente. Tienen formas muy variadas. En los niños pequeños, miden unos 5 mm o más. En los adolescentes, miden 15 mm o más.
  
  Otras anomalías cutáneas de la NF1 incluyen pecas en las axilas y la ingle; estas se denominan pecas axilares e inguinales.
• Neurofibromas múltiples. Estos tumores suelen ser pequeños, indoloros y de crecimiento lento. Pueden formar protuberancias en la piel o masas en el interior del cuerpo. Pueden aparecer a cualquier edad, pero suelen manifestarse por primera vez cerca de la adolescencia.

Los tumores causados por la NF1 pueden afectar al cerebro o a la médula espinal. Pueden desarrollarse en los nervios del ojo, lo que se conoce como «glioma óptico». En casos excepcionales, estos tumores pueden afectar a la visión.

En ocasiones, un tumor afecta a muchos nervios y alcanza un tamaño considerable; esto se denomina «neurofibroma plexiforme». Es más frecuente en la cara, los brazos o las piernas. Este tumor puede ser desfigurante, doloroso o poner en peligro la vida, y también puede provocar debilidad en los brazos o las piernas.

La mayoría de los tumores de NF1 son benignos. Sin embargo, un pequeño número se vuelve canceroso.

Neurofibromas y manchas café con leche en un paciente con NF1.

Reproducido con permiso de Crawford AH, Schorry EK: «Neurofibromatosis en niños: el papel del ortopedista». J Am Acad Orthop Surg 1999; 7:217-230.

• Nódulos de Lisch en los ojos.Los nódulos de Lisch son pequeños tumores de color marrón que suelen aparecer en la parte coloreada del ojo, llamada iris, en personas con NF1. No causan problemas médicos y pueden aparecer aproximadamente entre los 6 y los 10 años de edad.
• Otras complicaciones. Las dificultades de aprendizaje afectan a muchos niños con NF1. Es posible que un niño empiece a andar o a hablar más tarde de lo habitual. Algunos niños también presentan:
  • Discapacidad intelectual y/o problemas del habla
  • Baja estatura
  • Una cabeza de tamaño excesivo (macrocefalia)
  • Hipertensión
  • Un mayor riesgo de cáncer (neoplasia maligna)

La NF1 también puede provocar problemas ortopédicos, entre ellos anomalías óseas. Los problemas ortopédicos más frecuentes en los niños con NF1 son:

• Escoliosis. La escoliosis es una curvatura lateral de la columna vertebral. Una columna vertebral normal forma una línea recta a lo largo del centro de la espalda. Una columna con escoliosis se curva y puede tener la forma de la letra S o C.
  
  Las curvaturas de la columna en los niños con NF1 pueden ser leves o graves. En muchos casos, las curvaturas de la columna empeoran lentamente. Evolucionan aproximadamente al mismo ritmo que las curvaturas en los niños con escoliosis idiopática. Esta forma de escoliosis en niños con NF1 se denomina no distrófica. Sin embargo, la gravedad de la curvatura puede variar y desarrollar cambios distróficos.
  
  La escoliosis distrófica es menos frecuente en niños con NF1. En esta forma, la curvatura es corta y pronunciada. También se presenta junto con cifosis (redondeamiento de la espalda). Las costillas pueden adelgazarse. Las vértebras también pueden formarse de manera inusual. Esto puede deberse a tumores de las raíces nerviosas o a un saco dural agrandado dentro del canal vertebral. Estas curvaturas pueden empeorar rápidamente y provocar una deformidad grave.
  
  Los niños con NF1 también pueden presentar cifosis como deformidad vertebral principal.

(Izquierda) Anatomía normal de la columna vertebral. (Derecha) La escoliosis puede hacer que la columna vertebral adquiera una forma más parecida a las letras «C» o «S».

• Pseudoartrosis congénita de la tibia.La neurofibromatosis tipo 1 puede provocar un crecimiento óseo anómalo. La tibia, o « espinilla », es la que se ve afectada con mayor frecuencia. En un pequeño número de niños con NF1, una tibia arqueada es uno de los primeros signos de la enfermedad. Suele aparecer antes de los 2 años.
  
  La tibia suele arquearse hacia la parte delantera y exterior de la pierna; esto se denomina arqueamiento anterolateral. Alrededor del 10 % de los pacientes con NF1 desarrollan este problema. Un pediatra debe realizar un examen completo a un niño con este tipo de curvatura para descartar la NF1, especialmente si el niño no presenta otros síntomas y no tiene un diagnóstico de NF1. La curvatura anterolateral puede darse en pacientes que no padecen neurofibromatosis. No obstante, está relacionada con la enfermedad en el 50 % de los casos. 
  
  Una tibia arqueada tiene más probabilidades de romperse o fracturarse. A menudo , esta fractura no se cura bien debido a la deformación del hueso. La fractura puede permanecer sin unir, lo que se conoce como pseudoartrosis. Es muy importante prevenir este tipo de fractura. La pseudoartrosis de la tibia es difícil de tratar y requiere cirugía.

(Izquierda, centro izquierda) Radiografías preoperatorias que muestran dos proyecciones diferentes de la pseudoartrosis en una niña de 2 años. (Centro derecha, derecha)Radiografías realizadas tras un seguimiento de 2 años tras el tratamiento con clavos intramedulares flexibles de titanio.

Reproducido con permiso de Vander Have, K., Hensinger, R., Caird, M., Johnston, C. y Farley, F.: «Pseudoartrosis congénita de la tibia». J Am Acad Orthop Surg 2008; 16(4): 228-236.

Neurofibromatosis tipo 2 (NF2)

La neurofibromatosis tipo 2 es menos frecuente. Se da en 1 de cada 25 000 a 40 000 nacimientos. También se conoce como neurofibromatosis acústica bilateral (neurinoma acústico). La NF2 afecta principalmente al sistema nervioso central y provoca tumores en el cerebro y la médula espinal.

La pérdida auditiva que aparece en la adolescencia o a principios de la veintena suele ser el primer síntoma de la NF2. Las personas con NF2 pueden desarrollar:

• Tumores del nervio auditivo. La mayoría de las personas con NF2 desarrollan tumores en los nervios necesarios para oír (los llamados «nervios auditivos»). Estos tumores suelen ser benignos (no cancerosos). Sin embargo, a medida que crecen, suelen provocar una pérdida auditiva que se agrava con el tiempo.
• Otras complicaciones. Las personas también pueden sufrir zumbidos en uno o ambos oídos, dolores de cabeza, dolor o entumecimiento facial y problemas de equilibrio.

Schwannomatosis

La schwannomatosis es la forma más rara de neurofibromatosis y no afecta al sistema musculoesquelético. Puede estar causada por mutaciones en los genes SMARCB o LZTR1.

Historia clínica y examen físico

Antes de la examen físico, el médico le preguntará sobre su estado de salud o el de su hijo y su situación actual. El médico le preguntará qué síntomas presenta y cuándo comenzaron.

Durante la exploración, el médico buscará cambios en la piel, tumores y anomalías óseas. La neurofibromatosis suele ser hereditaria. Por este motivo, es posible que el médico también examine a los familiares cercanos, como los padres, los hermanos y los hijos, para detectar signos de la enfermedad.

Pruebas

Las pruebas de imagen y los análisis de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar la neurofibromatosis y al médico a elaborar un plan de tratamiento.

• Radiografías. Las radiografías permiten obtener imágenes nítidas de los huesos. El médico puede solicitar radiografías para detectar deformidades esqueléticas.
• Resonancia magnética (RM). Las resonancias magnéticas permiten visualizar los tejidos blandos. El médico puede recurrir a la RM para detectar tumores en los tejidos blandos cuando aún son pequeños. Los tumores situados a lo largo de los nervios de los ojos y los oídos pueden ser más fáciles de tratar si se detectan a tiempo.
• Biopsia. Durante una biopsia, el médico extrae una muestra de tejido del tumor. La muestra se examina al microscopio para detectar células cancerosas.

Directrices generales para el tratamiento

• Los niños con neurofibromatosis suelen necesitar revisiones médicas periódicas. Los médicos miden su crecimiento y su presión arterial. También examinan la piel, los huesos, el sistema nervioso, la vista y el oído.
• Algunos niños pequeños presentan manchas inusuales, pero aún no han desarrollado neurofibromas. Las revisiones oftalmológicas periódicas y las pruebas de detección pueden ayudar a detectar precozmente los gliomas del nervio óptico. Esto puede permitir iniciar el tratamiento antes de que el niño comience a perder la visión.
• Los adultos con neurofibromatosis suelen necesitar revisiones anuales del sistema nervioso y de la audición.
• Hay personas que padecen problemas de salud crónicos, como dolor y discapacidad. Es posible que necesiten atención médica de por vida por parte de varios especialistas médicos y cirujanos. Entre ellos pueden figurar cirujanos ortopédicos, neurólogos, dermatólogos y radiólogos.
• Hay personas que acuden a clínicas multidisciplinares especializadas en neurofibromatosis. Estas clínicas cuentan con médicos de diversas especialidades. Ofrecen reconocimientos médicos completos y planes de tratamiento. Los pacientes pueden recibir atención en la propia clínica o llevarse el plan a su médico de cabecera.

Tratamiento de los tumores

La mayoría de los tumores causados por la neurofibromatosis no requieren tratamiento. Sin embargo, es posible que usted o su hijo necesiten tratamiento para los tumores que:

• Doloroso
• Desfigurante
• Creciendo rápidamente
• Limitar el funcionamiento de otras partes del cuerpo o ejercer presión sobre ellas 

Algunos neurofibromas crecen rápidamente y pueden presentar riesgo de volverse cancerosos.

Las opciones de tratamiento para el crecimiento anómalo de tejido incluyen:

Cirugía. El médico puede extirpar el tumor del cuerpo.

Radiación. Los haces de energía, denominados «radiación», pueden reducir el tamaño de los tumores y destruir las células cancerosas.

Quimioterapia. La quimioterapia utiliza fármacos para destruir un tumor y cualquier metástasis. A menudo se utiliza en primer lugar para reducir el tamaño del tumor. Esto puede facilitar su extirpación mediante cirugía.

Tratamiento de la escoliosis

La escoliosis asociada a la neurofibromatosis puede requerir un tratamiento más intensivo que la escoliosis que no está asociada a esta enfermedad.

Corsé ortopédico. El médico puede recomendar un corsé ortopédico si tu hijo aún está creciendo y presenta una curvatura de entre 15° y 25°. El corsé ortopédico no enderezará la curvatura. Sin embargo, puede ralentizar su progresión o evitar que empeore. El uso del corsé ortopédico puede resultar más eficaz en casos de escoliosis no distrófica.

Fusión vertebral. El médico puede recomendar una intervención quirúrgica en caso de escoliosis grave provocada por la NF1.

La intervención quirúrgica que se utiliza para tratar la escoliosis es una fusión vertebral. Es muy similar a un proceso de soldadura. El cirujano alinea y une las vértebras curvadas. A continuación, las vértebras se fusionan hasta formar un hueso sólido. Los implantes mantienen los huesos en su sitio mientras se produce la fusión. Estos implantes pueden ser tornillos, varillas, ganchos o alambres.

(Izquierda) Esta radiografía muestra una curvatura escoliótica grave en un chico de 14 años con NF1. (Derecha) La columna vertebral del mismo paciente tras una intervención de fusión vertebral.

Reproducido con permiso de Feldman DS, Jordan C, Fonseca L: Manifestaciones ortopédicas de la neurofibromatosis de tipo 1. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18:346-357.

Tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia

Los niños con NF1 y deformidad en X de la tibia necesitan ortesis especiales. Estas ortesis están diseñadas para proteger el hueso de posibles fracturas. Si el hueso se rompe, suele ser necesaria una intervención quirúrgica.

Durante la intervención quirúrgica, lo primero que se hace es colocar los fragmentos óseos en la posición óptima. A esto se le denomina «reducción». A continuación, unos implantes especiales mantienen unidos los fragmentos.

Estas fracturas suelen tardar mucho tiempo en curarse. Se denominan pseudoartrosis y son difíciles de tratar. Es posible que el cirujano tenga que realizar injertos óseos especiales para facilitar la consolidación del hueso. Es frecuente que se produzca otra fractura, lo que se conoce como refractura. Es posible que el hueso no se consolide tras varias intervenciones quirúrgicas. En tal caso, el cirujano, el paciente y la familia podrían tener que plantearse la amputación.

(Izquierda): Radiografía de una pseudoartrosis de la tibia en un niño de 5 años. (Derecha): La fractura se mantiene unida mediante una varilla introducida en el interior del hueso.

Reproducido con permiso de Lewis TR: «Pseudoartrosis congénita de la tibia». Orthopaedic Knowledge Online Journal, 2012. Consultado el 22 de abril de 2013.

Los métodos más recientes utilizan implantes que permiten el crecimiento y proporcionan una mayor sujeción. También recurren a injertos óseos extensos. Estos métodos pueden favorecer la cicatrización del hueso.